1 Inleiding
Bij de keuze van de casuïstiek is zoveel mogelijk gebruik
gemaakt van een reële situatie, waarin artsen, verpleegkundigen en paramedici
te maken hebben of hebben gehad met schendingen van en dilemma's inzake
mensenrechten. Uitgangspunten bij de keuze van de casus zijn de overweging dat
er sprake is van 'medicine at risk',
een actuele of potentiële bedreiging van de rechten van zwakke of kwetsbare
groepen, of van relevante referentie naar mensenrechtenbepalingen. Hoewel een
casus kan lijken op individuele, waar gebeurde situaties, berusten dergelijke
gelijkenissen op toeval.
2 Mensenrechtenonderwijs: een
systematische benadering
Voor de individuele arts, verpleegkundige of anderszins
werkende in de gezondheidszorg vormen problemen met mensenrechten doorgaans
geen hoofdzaak van hun werk. Het feit dat deze bijzaak zijn, gecombineerd met
een over het algemeen slechte voorbereiding, maakt dat het 'mensenrechtenprobleem'
als een individueel probleem wordt ervaren. Artsen die met moeilijke dilemma's
inzake mensenrechten worden geconfronteerd, proberen deze dilemma's veelal
individueel 'op te lossen', hetgeen vaak neerkomt op 'wegstoppen' met alle
daarbij horende frustraties. Immers, wanneer het niet mogelijk is om tot een
oplossing te komen, zal men veelal proberen de problematiek te ontkennen of te
ontlopen. Slechts wanneer de dilemma's collectief worden ervaren, wordt er op
een niet-individueel niveau naar een oplossing gezocht.
Hieronder wordt een 'stappenplan' voorgesteld, waarmee je in
staat wordt gesteld om op een structurele wijze met de ervaren dilemma's om te
gaan, en op een wijze die je verlost van de neiging om de dilemma's op een
individueel niveau 'op te lossen'. In essentie zijn mensenrechten dilemma's
immers geen individueel probleem, maar maatschappelijke problemen, waarbij de
gezondheidswerker wordt gevraagd om op professionele manier zijn bijdrage te
leveren.
3 Discussie
De centrale positie die de casus inneemt in het leerproces,
zorgt voor een zo groot mogelijke identificatie van de cursist met de
aangeboden problemen en dilemma’s. Daarbij zijn goede achtergrond informatie
nodig, maar meer nog ligt de nadruk op de vorming van een persoonlijk standpunt.
De bespreking van de casus zal tot veel discussie leiden, en dat is goed. De
vele invalshoeken en aspecten van de casus bevatten veel stof voor discussie en
discussie is een uitstekend middel voor de vorming van een persoonlijk
standpunt.
4 'Stappenplan’
Je wordt door de casus in een situatie geplaatst, waarbij
hij zich door de erbij gestelde vragen oriënteert over de mensenrechten
problematiek van de casus. Daarbij doen zich problemen voor op het gebied van
kennis, attitude en ervaring. Bij het mensenrechtenonderwijs kan gebruik worden
gemaakt van gebruikelijke onderwijsmethoden, die ook in het ethiek-, filosofie-
en juridische onderwijs worden gebruikt. Een onderwijskundige suggestie zou
kunnen zijn het 'stappenplan', zoals dat hieronder wordt beschreven, en dat is
ontleend aan het onderwijs in de medische ethiek.[1]
Het stappenplan bestaat uit een analytische fase en een strategische fase. In
de analytische fase (4 stappen) wordt het probleem in kaart gebracht, in de
strategische fase wordt naar een zo goed mogelijke oplossing gezocht, met
beschrijving van de eigen rol.
fase 1. Analyse
stap 1. Beschrijving van de situatie (casus)
stap 2. Inventarisatie van problemen en dilemma's.
stap 3. Definiëren van uitgangspunten en doelstellingen
stap 4. Inventarisatie van relevante regelgeving
fase 2. Strategie
stap 5. Inventarisatie van gewenste oplossingen
stap 6.
Inventarisatie van strategieën om oplossingen
te bereiken
stap 7. Keuze van de strategie en motivatie
4.1 Voorbeeld
van de toepassing van het stappenplan - casus over lijfstraffen -
Analyse
Stap 1. Beschrijving van de situatie.
Stap 1 is in wezen hetzelfde als de
gegeven casus, eventueel aangevuld met extra informatie
Als
tropenarts werkt u in een land waar lijfstraffen worden toegepast. Aan mensen
boven de 16 jaar mogen zweepslagen worden gegeven als straf. Tijdens uw werk op
de polikliniek komt een politieman bij u met een geboeide jongeman. De
politieman vraagt u, op basis van uw medische kennis, om de leeftijd van de man
te bepalen; hij wil weten of de arrestant ouder of jonger is dan 16 jaar i.v.m.
het wel of niet kunnen toepassen van lijfstraf. De arrestant zelf zegt 15 jaar
oud te zijn, maar ziet er ouder uit.
Stap 2.
Inventarisatie van problemen en dilemma's.
Bij stap 2 kunnen alle problemen en
dilemma's worden benoemd, varierend van emotionele problemen tot juridische
problemen. De eigen meningen en ervaringen van de cursisten worden hierdoor
a.h.w. 'gekanaliseerd'.
De inventarisatie zou kunnen zijn:
-
lijfstraf is geweld tegen het individu, dus tegen medische ethiek
-
lijfstraf in in het betreffende land cultureel geaccepteerd, dus moet ik me
aanpassen
-
leeftijdsbepaling door de arts is onwetenschappelijk
-
er ontstaan problemen als ik niet aan het verzoek voldoe
-
problemen voor de arrestant zijn groter als ik niet meewerk
- als ik niet meedoe,
doet een ander het wel
-
er zijn in de 'andere cultuur' ook veel tegenstanders van lijfstraf, zeker ook
onder artsen
-
etc., etc.
Stap 3. Definiëren
van uitgangspunten en doelstellingen
Bij stap 3 bespreek je je ethische
(en juridische) uitgangspunten en eventuele doelstellingen waarmee je naar de
problemen kijkt, en maakt deze vervolgens expliciet. Deze stap is de essentiële
kern van het stappenplan, omdat hier het essentiële perspectief wordt bepaald.
Tot de uitgangspunten en doelstellingen kunnen behoren:
- medische ethiek
prevaleert boven staatsbelang
-
'primum non nocere'
-
onschendbaarheid van het individu
-
respect voor andere gewoontes (of 'cultuur')
-
willen bijdragen aan oplossen van probleem
Stap 4.
Inventarisatie van relevante regelgeving
Tijdens stap 4 wordt gekeken naar de
regelgeving die voor de casus relevant is. Daarbij horen de nationale
wetgeving, de regelgeving van de beroepsgroep, de internationale regelgeving op
het gebied van mensenrechten en jurisprudentie en internationale professionele
gedragscodes.
Tot de relevante regelgeving kunnen
behoren:
-
lijfstraf is geen foltering volgens de definitie van foltering
-
jurisprudentie inzake mensenrechten van de VN bepaalt dat lijfstraffen een
wrede en onmenselijke straf is
- nationale wetgeving
bepaalt betrokkenheid van arts bij lijfstraf
-
medische ethiek verbiedt medische betrokkenheid
-
nationale artsenorganisatie ontraadt betrokkenheid van arts (b.v. Pakistan,
Soedan)
-
eigen contract heeft geen bepaling
-
eigen overheid verbied betrokkenheid bij lijfstraf
Strategie
Stap 5.
Inventarisatie van gewenste oplossingen
Bij deze stap worden alle denkbare
opties geïnventariseerd, variërend van individuele (ik wil er niet aan mee
doen) tot 'onhaalbare' ver weg gelegen opties (lijfstraf moet worden
afgeschaft).
Tot de strategische opties kunnen
behoren:
-
afschaffing van lijfstraffen
-
opname van lijfstraffen in de definitie van foltering
-
actieve positie van de Nationale Artsenorganisatie
-
wijziging eigen contract
-
individueel weigeren mee te doen; veiligheidsgaranties
- bereidheid mee te werken b.v. op
bepaalde voorwaarden
Stap 6.
Inventarisatie van strategieën om oplossingen te bereiken.
De keuze van een individuele
strategische optie kan afhangen van de reële mogelijkheden, persoonlijke
voorkeuren, beschikbare tijd, contacten etc.
Deze stap is ook daarom van belang,
omdat niet alleen de eigen optie wordt beschreven, maar ook de mogelijkheid om
'anderen' (collega's, nationale beroepsorganisatie, internationale
beroepsorganisatie, kerk, mensenrechtenorganisatie) in te schakelen. Deze
strategie heeft belangrijke voordelen; het helpt om de 'human rights silence'
te voorkomen, omdat de ervaren dilemma's van het niveau van persoonlijke
ervaring (en frustratie) wordt verplaatst naar een meet collectieve aanpak.
De keuzen kunnen zijn:
-
weigeren als individu mee te doen op grond van de volgende overwegingen:
*
leeftijdsschatting is onwetenschappelijk
*
lijfstraf gaat in tegen medische ethiek
-
werken aan het wijzigen van het (vervolg)contract dat niet-meewerken aan
lijfstraf expliciet maakt
-
mensenrechtenorganisaties (opnieuw en met casuïstiek onderbouwd) wijzen op het
probleem van lijfstraffen
-
dilemma aan de orde stellen in de Nationale Artsenorganisatie
Stap 7 Keuze van de strategie en
motivatie
Bij het maken van een keuze voor een
(of meerdere!) strategie(en) is het goed te realiseren welke motivatie eraan
ten grondslag ligt. Wanneer er b.v. sprake is van een forse politieke
repressie, zal dit gegeven de keuzevrijheid beperken. De aanwezigheid van een
mensenrechtenorganisatie kan de keuze weer anders beïnvloeden.
Ook de motivatie van de keuze helpt
bij het doorbreken of voorkomen van de 'conspiracy
of silence'
4.2 Basis
stappenplan
Het volgende
basisstappenplan ligt ten grondslag aan bovenbeschreven werkwijze en kan
eveneens als leidraad dienen.
1
Omschrijf
het probleem
2
Verzamel
feiten/opvattingen
3
Geef de
verschillende opties aan
4
Zoek
argumenten bij de opties
5
Ga na
welke waarden/normen ten grondslag liggen aan elke optie
6
Ga na
welke verborgen waarden/normen ten grondslag liggen aan elke optie
7
Doordenk
de consequenties van de opties
8
Neem
een beslissing op individueel en organisatie niveau en onderzoek de
inbeddingmogelijkheden in mensenrechtenorganisaties, overheden etc.
9
Voer de
beslissing uit (wie)
10
Evalueer
en stel evt. de beslissing bij. Evalueren op niveau van individu, binnen de
organisatie en buiten de organisatie, inventariseer de mogelijkheden. Het
bijstellen van de beslissing kan aan de hand van de toetsingsmogelijkheden
(mensenrechtenverdragen).
5 CASUïSTIEK
U wordt gevraagd om de
vertrouwensarts te zijn van een Iranese vluchteling die 4 dagen geleden in
hongerstaking is gegaan. De vluchteling bevindt zich in een
asielzoekerscentrum, waar u wel eens vaker medische hulp verleent als huisarts.
Er zijn voor u al twee andere artsen gevraagd, maar die hebben naar verluidt
geweigerd om hem hulp te bieden. U besluit om op het verzoek in te gaan.
Wanneer u de man bezoekt, ziet de man er redelijk goed uit, hij klaagt over
moeheid en hij motiveert zijn hongerstaking met zijn protest tegen de slechte
(hygiënische en sociale) omstandigheden in het asielzoekerscentrum (AZC).
Bovendien wil hij met zijn actie voorkomen dat hij wordt teruggestuurd. Hij
heeft vorige week gehoord dat hem geen asiel verleend wordt.
Casus 1 - Vragen
1. Wat zijn de taken van een
vertrouwensarts?
2. Had u kunnen weigeren?
3. Welke voorlichting geeft u aan de
hongerstaker?
4. Welke zaken moeten er verder nog
in uw gesprek met de patiënt aan de orde komen?
5. Heeft u een rol te spelen in zijn
(politieke) doel?
De hongerstaker volhardt in zijn
actie, en het is inmiddels 18 dagen later. De directie van het AZC dringt er
bij u op aan om een einde te maken aan de hongerstaking, omdat de zaak veel
onrust veroorzaakt, en de aandacht van de pers is ook niet erg bevorderlijk
voor de rust in het AZC.
6. Wat is uw reactie?
7. Kan en mag u aan de staking een
einde maken? Zo ja, hoe?
8. Mag men tot gedwongen voeding
overgaan wanneer de patiënt in levensgevaar is?
9. Welke elementen maken de ‘eigen
vrije keuze’ van de patiënt moeilijk te beoordelen, en welke maatregelen kunt u
hierbij nemen?
10. Kan alles mondeling worden
afgehandeld, of zijn er schriftelijke afspraken nodig?
11. Wat zijn de internationale regels
inzake hongerstaking en gedwongen voeding?
Casus 2 Advisering
ontwikkelingssamenwerking
Als vertegenwoordiger van een
‘Consultancy’ bureau dat adviseert aan de Nederlandse overheid en NGO’s inzake primary health care projecten doet u
onderzoek in Soedan naar de wenselijkheid en mogelijkheid om bestaande primary health projecten voort te zetten
en nieuwe projecten te beginnen.
Ruim een jaar voordat u uw reis
begon, vond er een staatsgreep plaats door het leger van Soedan. Sindsdien is
er een proces van islamisering van het land begonnen en vindt er gewelddadige
onderdrukking van dissidenten (vooral in het Zuiden) plaats.
Een paar maanden daarvoor zijn alle
beroepsorganisaties verboden, waaronder die van artsen. Het hele bestuur van de
artsenorganisatie zit in de gevangenis; de voorzitter werd enkele maanden
geleden ter dood veroordeeld vanwege ‘hoogverraad’ (hij had geprotesteerd tegen
het verbod op de artsenorganisatie). Slechts door massale internationale druk
werd dit vonnis omgezet in levenslang. Een ander bestuurslid werd doodgemarteld
in een geheime gevangenis van het leger.
Een aantal bestuursleden is gevlucht
en maakt in Londen deel uit van de (medische commissie van) de Sudan Human Rights Organisation.
Uit rapporten van onder meer Amnesty
International is bekend dat marteling, politieke moorden en politieke
gevangenschap sterk zijn toegenomen onder het nieuwe bewind.
Casus 2 - Vragen
1. Welke verdragen zijn aan de orde
bij een beschrijving van de verslechterde mensenrechtensituatie?
2. Op welke wijze zou u de
verslechterde mensenrechtensituatie beschrijven in uw rapportage?
3. Zou uw conclusie over de
mensenrechtensituatie van invloed zijn op uw advies?
Zo ja, op welke wijze?
[1] zie‘Wat zou u doen?, Medische-ethische casuistiek met commentaren’ onder redactie van dr. HM Dupuis e.a., BohnStafleuVanLoghum 1994