Duur: ruim een uur
Leerdoelen:
·
medische studenten ervaren twee
mensenrechtendilemma’s in de gezondheidszorg;
·
medische studenten weten op een
systematische wijze om te gaan met de twee mensenrechtendilemma’s in de
gezondheidszorg middels een stappenplan.
1 Inleiding
Bij de keuze van de casuïstiek is zoveel mogelijk gebruik
gemaakt van een reële situatie, waarin artsen, verpleegkundigen en paramedici
te maken hebben of hebben gehad met schendingen van en dilemma's inzake
mensenrechten. Uitgangspunten bij de keuze van de casus zijn de overweging dat
er sprake is van 'medicine at risk',
een actuele of potentiële bedreiging van de rechten van zwakke of kwetsbare
groepen, of van relevante referentie naar mensenrechtenbepalingen. Hoewel een
casus kan lijken op individuele, waar gebeurde situaties, berusten dergelijke
gelijkenissen op toeval.
2 Mensenrechtenonderwijs: een
systematische benadering
Voor de individuele arts, verpleegkundige of anderszins
werkende in de gezondheidszorg vormen problemen met mensenrechten doorgaans
geen hoofdzaak van hun werk. Het feit dat deze bijzaak zijn, gecombineerd met
een over het algemeen slechte voorbereiding, maakt dat het
'mensenrechtenprobleem' als een individueel probleem wordt ervaren. Artsen die
met moeilijke dilemma's inzake mensenrechten worden geconfronteerd, proberen
deze dilemma's veelal individueel 'op te lossen', hetgeen vaak neerkomt op
'wegstoppen' met alle daarbij horende frustraties. Immers, wanneer het niet
mogelijk is om tot een oplossing te komen, zal men veelal proberen de
problematiek te ontkennen of te ontlopen. Slechts wanneer de dilemma's
collectief worden ervaren, wordt er op een niet-individueel niveau naar een
oplossing gezocht.
Hieronder wordt een 'stappenplan' voorgesteld, waarmee je in
staat wordt gesteld om op een structurele wijze met de ervaren dilemma's om te
gaan, en op een wijze die je verlost van de neiging om de dilemma's op een
individueel niveau 'op te lossen'. In essentie zijn mensenrechten dilemma's
immers geen individueel probleem, maar maatschappelijke problemen, waarbij de
gezondheidswerker wordt gevraagd om op professionele manier zijn bijdrage te
leveren.
3 Discussie
De centrale positie die de casus inneemt in het leerproces,
zorgt voor een zo groot mogelijke identificatie van de cursist met de
aangeboden problemen en dilemma’s. Daarbij zijn goede achtergrond informatie
nodig, maar meer nog ligt de nadruk op de vorming van een persoonlijk standpunt.
De bespreking van de casus zal tot veel discussie leiden, en dat is goed. De
vele invalshoeken en aspecten van de casus bevatten veel stof voor discussie en
discussie is een uitstekend middel voor de vorming van een persoonlijk
standpunt.
4 Stappenplan
De cursist wordt door de casus in een situatie geplaatst,
waarbij hij zich door de erbij gestelde vragen oriënteert over de mensenrechten
problematiek van de casus. Daarbij doen zich problemen voor op het gebied van
kennis, attitude en ervaring. Bij het mensenrechtenonderwijs kan gebruik worden
gemaakt van gebruikelijke onderwijsmethoden, die ook in het ethiek-, filosofie-
en juridische onderwijs worden gebruikt. Een onderwijskundige suggestie zou
kunnen zijn het 'stappenplan', zoals dat hieronder wordt beschreven, en dat is
ontleend aan het onderwijs in de medische ethiek.[1]
Het stappenplan bestaat uit een analytische fase en een strategische fase. In
de analytische fase (4 stappen) wordt het probleem in kaart gebracht, in de
strategische fase wordt naar een zo goed mogelijke oplossing gezocht, met
beschrijving van de eigen rol.
fase 1. Analyse
stap 1. Beschrijving van de situatie (casus)
stap 2. Inventarisatie van problemen en dilemma's.
stap 3. Definiëren van uitgangspunten en doelstellingen
stap 4. Inventarisatie van relevante regelgeving
fase 2. Strategie
stap 5. Inventarisatie van gewenste oplossingen
stap 6.
Inventarisatie van strategieën om oplossingen
te bereiken
stap 7. Keuze van de strategie en motivatie
4.1 Voorbeeld
van de toepassing van het stappenplan - casus over lijfstraffen -
Analyse
Stap 1. Beschrijving van de situatie.
Stap 1 is in wezen hetzelfde als de
gegeven casus, eventueel aangevuld met extra informatie
Als
tropenarts werkt u in een land waar lijfstraffen worden toegepast. Aan mensen
boven de 16 jaar mogen zweepslagen worden gegeven als straf. Tijdens uw werk op
de polikliniek komt een politieman bij u met een geboeide jongeman. De
politieman vraagt u, op basis van uw medische kennis, om de leeftijd van de man
te bepalen; hij wil weten of de arrestant ouder of jonger is dan 16 jaar i.v.m.
het wel of niet kunnen toepassen van lijfstraf. De arrestant zelf zegt 15 jaar
oud te zijn, maar ziet er ouder uit.
Stap 2.
Inventarisatie van problemen en dilemma's.
Bij stap 2 kunnen alle problemen en
dilemma's worden benoemd, varierend van emotionele problemen tot juridische
problemen. De eigen meningen en ervaringen van de cursisten worden hierdoor
a.h.w. 'gekanaliseerd'.
De inventarisatie zou kunnen zijn:
-
lijfstraf is geweld tegen het individu, dus tegen medische ethiek
-
lijfstraf in in het betreffende land cultureel geaccepteerd, dus moet ik me
aanpassen
-
leeftijdsbepaling door de arts is onwetenschappelijk
-
er ontstaan problemen als ik niet aan het verzoek voldoe
-
problemen voor de arrestant zijn groter als ik niet meewerk
- als ik niet meedoe,
doet een ander het wel
-
er zijn in de 'andere cultuur' ook veel tegenstanders van lijfstraf, zeker ook
onder artsen
-
etc., etc.
Stap 3. Definiëren
van uitgangspunten en doelstellingen
Bij stap 3 bespreken de cursisten hun
ethische ( en juridische) uitgangspunten, en eventuele doelstellingen, waarmee
ze naar de problemen kijken, en maken deze vervolgens expliciet. Deze stap is
de essentiële kern van het stappenplan, omdat hier het essentiële perspectief
wordt bepaald.
Tot de uitgangspunten en doelstellingen kunnen behoren:
- medische ethiek
prevaleert boven staatsbelang
-
'primum non nocere'
-
onschendbaarheid van het individu
-
respect voor andere gewoontes (of 'cultuur')
-
willen bijdragen aan oplossen van probleem
Stap 4.
Inventarisatie van relevante regelgeving
Tijdens stap 4 wordt gekeken naar de
regelgeving die voor de casus relevant is. Daarbij horen de nationale
wetgeving, de regelgeving van de beroepsgroep, de internationale regelgeving op
het gebied van mensenrechten en jurisprudentie en internationale professionele
gedragscodes.
Tot de relevante regelgeving kunnen
behoren:
-
lijfstraf is geen foltering volgens de definitie van foltering
-
jurisprudentie inzake mensenrechten van de VN bepaalt dat lijfstraffen een
wrede en onmenselijke straf is
- nationale wetgeving
bepaalt betrokkenheid van arts bij lijfstraf
-
medische ethiek verbiedt medische betrokkenheid
-
nationale artsenorganisatie ontraadt betrokkenheid van arts (b.v. Pakistan,
Soedan)
-
eigen contract heeft geen bepaling
-
eigen overheid verbied betrokkenheid bij lijfstraf
Strategie
Stap 5.
Inventarisatie van gewenste oplossingen
Bij deze stap worden alle denkbare
opties geïnventariseerd, variërend van individuele (ik wil er niet aan mee
doen) tot 'onhaalbare' ver weg gelegen opties (lijfstraf moet worden
afgeschaft).
Tot de strategische opties kunnen
behoren:
-
afschaffing van lijfstraffen
-
opname van lijfstraffen in de definitie van foltering
-
actieve positie van de Nationale Artsenorganisatie
-
wijziging eigen contract
-
individueel weigeren mee te doen; veiligheidsgaranties
- bereidheid mee te werken b.v. op
bepaalde voorwaarden
Stap 6.
Inventarisatie van strategieën om oplossingen te bereiken.
De keuze van een individuele
strategische optie kan afhangen van de reële mogelijkheden, persoonlijke
voorkeuren, beschikbare tijd, contacten etc.
Deze stap is ook daarom van belang,
omdat niet alleen de eigen optie wordt beschreven, maar ook de mogelijkheid om
'anderen' (collega's, nationale beroepsorganisatie, internationale
beroepsorganisatie, kerk, mensenrechtenorganisatie) in te schakelen. Deze
strategie heeft belangrijke voordelen; het helpt om de 'human rights silence'
te voorkomen, omdat de ervaren dilemma's van het niveau van persoonlijke
ervaring (en frustratie) wordt verplaatst naar een meet collectieve aanpak.
De keuzen kunnen zijn:
-
weigeren als individu mee te doen op grond van de volgende overwegingen:
* leeftijdsschatting
is onwetenschappelijk
*
lijfstraf gaat in tegen medische ethiek
-
werken aan het wijzigen van het (vervolg)contract dat niet-meewerken aan
lijfstraf expliciet maakt
-
mensenrechtenorganisaties (opnieuw en met casuïstiek onderbouwd) wijzen op het
probleem van lijfstraffen
-
dilemma aan de orde stellen in de Nationale Artsenorganisatie
Stap 7 Keuze van de strategie en
motivatie
Bij het maken van een keuze voor een
(of meerdere!) strategie(en) is het goed te realiseren welke motivatie eraan
ten grondslag ligt. Wanneer er b.v. sprake is van een forse politieke
repressie, zal dit gegeven de keuzevrijheid beperken. De aanwezigheid van een
mensenrechtenorganisatie kan de keuze weer anders beïnvloeden.
Ook de motivatie van de keuze helpt bij
het doorbreken of voorkomen van de 'conspiracy
of silence'
4.2 Basis
stappenplan
Het volgende
basisstappenplan ligt ten grondslag aan bovenbeschreven werkwijze en kan
eveneens als leidraad dienen.
1
Omschrijf
het probleem
2
Verzamel
feiten/opvattingen
3
Geef de
verschillende opties aan
4
Zoek
argumenten bij de opties
5
Ga na
welke waarden/normen ten grondslag liggen aan elke optie
6
Ga na
welke verborgen waarden/normen ten grondslag liggen aan elke optie
7
Doordenk
de consequenties van de opties
8
Neem
een beslissing op individueel en organisatie niveau en onderzoek de
inbeddingmogelijkheden in mensenrechtenorganisaties, overheden etc.
9
Voer de
beslissing uit (wie)
10
Evalueer
en stel evt. de beslissing bij. Evalueren op niveau van individu, binnen de
organisatie en buiten de organisatie, inventariseer de mogelijkheden. Het
bijstellen van de beslissing kan aan de hand van de toetsingsmogelijkheden
(mensenrechtenverdragen).
5 CASUïSTIEK
U wordt gevraagd om de vertrouwensarts
te zijn van een Iranese vluchteling die 4 dagen geleden in hongerstaking is
gegaan. De vluchteling bevindt zich in een asielzoekerscentrum, waar u wel eens
vaker medische hulp verleent als huisarts. Er zijn voor u al twee andere artsen
gevraagd, maar die hebben naar verluidt geweigerd om hem hulp te bieden. U
besluit om op het verzoek in te gaan. Wanneer u de man bezoekt, ziet de man er
redelijk goed uit, hij klaagt over moeheid en hij motiveert zijn hongerstaking
met zijn protest tegen de slechte (hygiënische en sociale) omstandigheden in
het asielzoekerscentrum (AZC). Bovendien wil hij met zijn actie voorkomen dat
hij wordt teruggestuurd. Hij heeft vorige week gehoord dat hem geen asiel
verleend wordt.
Casus 1 - Vragen
1. Wat zijn de taken van een vertrouwensarts?
2. Had u kunnen weigeren?
3. Welke voorlichting geeft u aan de
hongerstaker?
4. Welke zaken moeten er verder nog
in uw gesprek met de patiënt aan de orde komen?
5. Heeft u een rol te spelen in zijn
(politieke) doel?
De hongerstaker volhardt in zijn
actie, en het is inmiddels 18 dagen later. De directie van het AZC dringt er
bij u op aan om een einde te maken aan de hongerstaking, omdat de zaak veel
onrust veroorzaakt, en de aandacht van de pers is ook niet erg bevorderlijk
voor de rust in het AZC.
6. Wat is uw reactie?
7. Kan en mag u aan de staking een
einde maken? Zo ja, hoe?
8. Mag men tot gedwongen voeding
overgaan wanneer de patiënt in levensgevaar is?
9. Welke elementen maken de ‘eigen
vrije keuze’ van de patiënt moeilijk te beoordelen, en welke maatregelen kunt u
hierbij nemen?
10. Kan alles mondeling worden
afgehandeld, of zijn er schriftelijke afspraken nodig?
11. Wat zijn de internationale regels
inzake hongerstaking en gedwongen voeding?
Casus 1 - Antwoorden en
overwegingen
Leerdoel: kennis nemen van het begrip vertrouwensarts en diens rol en
functie bij een hongerstaking.
1.
Een
vertrouwensarts is een arts die op verzoek van of namens een patiënt (hier:
hongerstaker) voldoende onafhankelijk is van enige actuele of potentiële
autoriteit in het conflict dat het motief is voor of de achtergrond van de
hongerstaking, en daardoor het vertrouwen van de hongerstaker geniet. Hij is in
staat zich een objectief oordeel over de gezondheidstoestand van de
hongerstaker te vormen en over de lichamelijke en psychische gevolgen van de
hongerstaker. Hij moet ook bereid zijn om naar buiten te treden op verzoek van
de hongerstaker indien dat zijn gezondheidstoestand bevordert en/of indien dat
een uitweg uit het conflict bevordert. Het kan erg lastig zijn om als
vertrouwensarts ook de behandelend arts van de hongerstaker te zijn, hoewel de
combinatie onder bepaalde voorwaarden goed mogelijk is (vertrouwen
hongerstaker, voldoende onafhankelijkheid).
2.
U heeft
het recht te weigeren; het betreft hier geen acute behandelingssituatie. Weiger
echter niet zonder meer; u bent mede verantwoordelijk voor het vinden van een
collega die wel bereid is als vertrouwensarts te fungeren.
3.
U
vertelt hem vooral eerst dat u een neutrale positie inneemt; in veel landen is
het begrip vertrouwensarts onbekend. U licht hem verder voor over de
consequenties van de hongerstaking (de klachten en verschijnselen die hem te
wachten staan), het tijdsverloop, en u probeert een inschatting te maken van
het inzicht van de hongerstaker in de relatie tussen de gevolgen van de actie
voor hemzelf en het beoogde doel. Voor uzelf moet u zich ervan vergewissen dat
u op een verantwoorde wijze met de hongerstaker kunt communiceren.
4.
Het is
verstandig in een vroeg stadium afspraken te maken over wat er moet gebeuren
als het in medisch opzicht slechter met hem gaat of als hij bijvoorbeeld in
coma zou raken. Deze afspraken dienen voortdurend in het dossier te worden
bijgehouden, en eventueel in een schriftelijke verklaring1
.
5.
Nee.
Maar u kunt wel trachten openingen te vinden in het geval dat onderhandelingen
tussen hongerstaker en autoriteiten zijn vastgelopen.
6.
Dat u
niet in de positie bent een einde te maken aan de hongerstaking als de
hongerstaker dat zelf niet wil.
7.
U kunt
alleen een einde maken aan de hongerstaking als de hongerstaker daar zelf
toestemming voor geeft of als hij in levensgevaar verkeert en niet tevoren
heeft laten weten dat er niet geïntervenieerd mag worden.
8.
Dwangvoeding
is in Nederland verboden, omdat het ingaat tegen het recht op zelfbeschikking,
en wordt beschouwd als een vorm van wrede en onmenselijke behandeling.
9.
Het kan
zijn dat de hongerstaker niet in staat is om zijn wil te bepalen door zijn
toestand of door een geestesziekte. Het is wel noodzakelijk dat ook door een
onafhankelijk arts (liefst psychiater) te laten vaststellen.
10.
De
afspraken moeten in het dossier worden vastgelegd en regelmatig worden
geëvalueerd, en eventueel in een schriftelijk verklaring (wilsbeschikking)
11.
In 1975
werd door de WMA (World Medical
Association) de verklaring van Tokyo
aangenomen,
waarin dwangvoeding werd verboden.2 Deze
verklaring wordt door de
KNMG
onderschreven.
In 1991/92 heeft de WMA in
Malta/Marbella een Declaration on Hunger
Strikers geadopteerd, waarin in grote lijnen dit beleid wordt voortgezet.
(zie ook de JWS Handleiding begeleiding Hongerstaking “Honger naar recht,
honger als wapen”.)
Casus 2 Advisering
ontwikkelingssamenwerking
Als vertegenwoordiger van een ‘consultancy’
bureau dat adviseert aan de Nederlandse overheid en NGO’s inzake primary health care projecten doet u onderzoek in Soedan naar de wenselijkheid en
mogelijkheid om bestaande primary health
care projecten voort te zetten en nieuwe projecten te beginnen.
Ruim een jaar voordat u uw reis
begon, vond er een staatsgreep plaats door het leger van Soedan. Sindsdien is
er een proces van islamisering van het land begonnen en vindt er gewelddadige
onderdrukking van dissidenten (vooral in het Zuiden) plaats.
Een paar maanden daarvoor zijn alle
beroepsorganisaties verboden, waaronder die van artsen. Het hele bestuur van de
artsenorganisatie zit in de gevangenis; de voorzitter werd enkele maanden
geleden ter dood veroordeeld vanwege ‘hoogverraad’ (hij had geprotesteerd tegen
het verbod op de artsenorganisatie). Slechts door massale internationale druk
werd dit vonnis omgezet in levenslang. Een ander bestuurslid werd doodgemarteld
in een geheime gevangenis van het leger.
Een aantal bestuursleden is gevlucht
en maakt in Londen deel uit van de (medische commissie van) de Sudan Human Rights Organisation.
Uit rapporten van onder meer Amnesty
International is bekend dat marteling, politieke moorden en politieke
gevangenschap sterk zijn toegenomen onder het nieuwe bewind.
Casus 2 - Vragen
1. Welke verdragen zijn aan de orde
bij een beschrijving van de verslechterde mensenrechtensituatie?
2. Op welke wijze zou u de
verslechterde mensenrechtensituatie beschrijven in uw rapportage?
3. Zou uw conclusie over de
mensenrechtensituatie van invloed zijn op uw advies?
Zo ja, op welke wijze?
Casus 2 - Antwoorden en overwegingen
Leerdoel: oriëntatie over en inzicht in de relatie tussen
ontwikkelingssamenwerking en mensenrechten.
1.
De
Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, het Internationale Verdrag
inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten, het Internationale Verdrag
inzake Burgerlijke en Politieke Rechten, de VN Conventie tegen Foltering, de VN
Principes inzake medische Ethiek.
Bij
een binnenlands gewapend conflict zijn ook de Geneefse Conventies van
toepassing.
2.
De
algemeen verslechterde situatie dient aan de orde te komen, de mate waarin deze
de door Nederland ondertekende mensenrechteninstrumenten schenden of bedreigen,
en wat daarvan de invloed is op voor u relevante projecten (materiaal,
personeel, organisatorisch).
Hier zijn
geen algemene richtlijnen te geven, maar een toetsing aan
mensenrechtenverdragen dient onderdeel te zijn van het advies. Het is mogelijk
dat uw projecten niet aangetast worden/zijn door de verslechterde
mensenrechtensituatie, maar ook dan dient dit geëxpliciteerd te worden. Men kan
daarbij de benchmarking criteria
gebruiken die in het General Comment
worden genoemd. Deze “meetpunten” worden door het op het Internationaal Verdrag
inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten toezichthoudende Comité
gebruikt om de situatie in een bepaald land te beoordelen. Door regelmatige
rapportages (inclusief ‘alternatieve rapportages’ door NGO’s) stelt het Comité
vast of er sprake is van vooruitgang op bepaalde terreinen. Hoewel het advies
doorgaan of niet uiteraard ook van andere factoren afhangt, kan een dergelijke
methode worden gebruikt om aan deze sociaal-economische rechten tegemoet te
komen. Zo zullen b.v. de positie, rol en mogelijkheden van uw
plaatselijke/nationale partnerorganisatie dienen in de overweging betrokken te
worden.
[1] zie‘Wat zou u doen?,
Medische-ethische casuistiek met commentaren’ onder redactie van dr. HM Dupuis
e.a., BohnStafleuVanLoghum 1994
1 . Zie ook de brochure ‘Honger naar
recht, honger als wapen’, handleiding voor de medische en verpleegkundige
begeleiding van hongerstakingen, Johannes Wier Stichting, 2000.
2 art. 6: ‘Where a prisoner refuses nourishment and is considered by a
doctor as capable of forming an unimpaired and rational judgement concerning
the consequences of such a voluntary refusal of nourishment, he or she shall
not be fed artificially. The decision as to the capacity of the prisoner to
form such a judgement should be confirmed by at least one other independent
doctor. The consequences of the refusal of nourishment shall be explained by
the doctor to the prisoner.’