Artsen, verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers spelen
op verschillende manieren een rol bij de bescherming van mensenrechten, maar
ook bij schendingen ervan. In sommige functies lopen artsen (b.v. in
gevangenissen) een meer dan 'gemiddeld' risico om betrokken te raken bij
mensenrechtenschendingen, ‘medicine at
risk' genoemd. Er zijn twee soorten risico’s:
·
De arts
en/of verpleegkundige functioneert in situaties (klinisch, forensisch,
administratief, organisatorisch) met een verhoogd risico op
mensenrechtenschendingen. Door een
deskundige houding en opstelling is de arts in staat om dit risico te
beperken.
·
De arts
of verpleegkundige zet zich in voor het behoud of de bevordering van
mensenrechten, en loopt daardoor persoonlijk of professioneel risico of gevaar.
In de volgende paragrafen bespreken we een aantal terreinen
waarop gezondheidswerkers een specifieke verantwoordelijkheid hebben t.a.v.
mensenrechten, alsook een aantal specifieke ‘mensenrechtenrisico’s’.
2 Gewapend conflict
Artsen en andere gezondheidswerkers die hun werk in
oorlogssituaties doen of betrokken zijn bij humanitaire hulpprojecten, 'peacekeeping' en
waarnemersactiviteiten, worden zeer frequent geconfronteerd met grove
mensenrechtenschendingen en schendingen van het internationaal humanitair
recht. Er zijn vele artikelen uit mensenrechtenbepalingen, het internationaal
humanitair recht (de Geneefse Conventies) en internationale beroepscodes die medische
hulp garanderen, en ondanks een gewapend conflict de onbelemmerde voortgang van
de hulpverlening aan gewonden, zieken en krijgsgevangenen beschermen. Deze
bepalingen vormen samen de basis van wat wel 'medische neutraliteit' genoemd
wordt.
Medische neutraliteit
Bij medische neutraliteit staan het recht op (toegang tot)
gezondheidszorg en het respect voor de neutrale positie van
gezondheidspersoneel en gezondheidsfaciliteiten centraal. De International Commission on Medical
Neutrality, die een cruciale rol heeft gespeeld bij de beëindiging van de
vijandelijkheden tijdens de burgeroorlog in El Salvador, heeft een aantal
categorieën omschreven van schendingen van medische neutraliteit. De hier
genoemde categorieën worden als referenties gebruikt bij het onderzoek naar
mensenrechtenschendingen, vooral tijdens gewapende conflicten.
Schendingen van de medische neutraliteit
1.
Moorden: het doden van een zieke of gewonde,
of van medisch personeel, direct of indirect veroorzaakt door een van de
partijen in het conflict
2.
Verdwijningen: het verdwijnen van een zieke of
gewonde, of van medisch personeel, direct of indirect veroorzaakt door een van
de partijen in het conflict
3.
Foltering, onmenselijke of
vernederende behandeling: het niet op menselijke, ethisch verantwoorde wijze behandelen van een
zieke of gewonde
4.
Aanhouden of gevangenneming van
gewonden en zieken:
aanhouding en/of gevangenneming van een zieke of gewonde met als gevolg het
onderbreken van noodzakelijke medische zorg, alsook het gebruik van de medische
toestand van de patiënt als excuus voor diens gevangenhouding.
5.
Straffen van medisch personeel: straffen van medisch personeel
vanwege het professioneel verantwoord handelen, of vanwege het weigeren om
medisch onethische handelingen uit te voeren
6.
Militaire aanvallen op medisch
personeel of medische eenheden
7.
Weigeren van toegang tot zorg: opzettelijke vertraging of
obstructie van medische transporten of behandeling van gewonden of zieken, of
van de geneeskundige zorg voor de burgerbevolking
8.
Intimideren: openlijk of impliciet bedreigend
gedrag bedoeld om medische zorg te schaden, of te beëindigen
9.
Discriminatie: onderscheid in medische zorg aan
zieken en gewonden op basis van niet-medische overwegingen
10.
Beëindiging van trainingsprogramma’s: beëindiging van gezondheidszorggerelateerde
trainingsprogramma’s voor medisch personeel, lekenpersoneel en
gezondheidsvoorlichting voor de patiënten en bevolking
11.
Gebruik van medisch personeel of
eenheden voor militaire doeleinden: zoals patrouilleren in en bij medische eenheden en het gebruik
van medische eenheden als commandoposten, observatieposten, troepen- en/of
wapentransporten of voor militaire doeleinden
12.
Ondeugdelijk gebruik van het Rode
Kruis-embleem: het
gebruik van het rode kruis of halve maan op een witte achtergrond, of een ander
duidelijk herkenbaar medisch embleem waarmee medisch personeel of eenheden
worden aangeduid, voor militaire of andere niet-medische doeleinden
13.
Schendingen door medisch personeel
zelf: deelname door
medisch personeel aan enige schending van medische neutraliteit zoals hierboven
opgesomd; onethisch gebruik van medische expertise voor het dienen van de
doeleinden van een van de partijen. Deze categorie omvat ook het onethisch
experimenteren door medisch personeel en deelname aan foltering of het
toedekken van de gevolgen daarvan.
Berichtgeving over de vele gewapende conflicten toont echter
aan dat er zeer veel schendingen van medische neutraliteit zijn. Artsen en
andere gezondheidswerkers die hun werk moeten doen onder deze
oorlogsomstandigheden, zijn vaak niet goed op de hoogte van de
mensenrechtenbepalingen en Geneefse Conventies, of weten niet op welke wijze
zij met deze bepalingen moeten en kunnen omgaan.
Rapportage
Rapportage van (grove) schendingen van mensenrechten en
humanitair recht in situaties van gewapend conflict en oorlog is uiteraard van
groot belang. Humanitaire organisaties worstelen met het dilemma tussen
rapportage en zorgverlening, en mensenrechtenorganisaties trachten hun
rapportages zo volledig mogelijk te laten verlopen. Voor de individuele
gezondheidswerker is het vaak uiterst moeilijk en frustrerend om schendingen
mee te maken en er vervolgens ‘niets mee te kunnen’. Samenwerking tussen
mensenrechtenorganisaties en gezondheidswerkers heeft in verschillende
conflicten inmiddels aangetoond dat dit tot goede en effectieve rapportages kan
leiden.
Risico’s
De risico’s voor de arts om een rol te spelen bij het
schenden van mensenrechten en van het internationaal humanitaire recht zijn
groot. Wanneer een arts of verpleegkundige mensenrechtenschendingen
rapporteert, kan dit een conflict opleveren met de organisatie waar hij voor
werkt, en kan de continuïteit van de hulpverlening aan de getroffen bevolking
in gevaar brengen. Anderzijds kan een langdurig zwijgen, met als motief de
continuïteit van zorg niet in gevaar te brengen, juist een risico inhouden dat mensenrechtenschendingen
niet gerapporteerd worden en blijven voortbestaan.
De risico’s kunnen worden beperkt door:
·
een
goede voorbereiding met training in mensenrechtenproblemen;
·
adequate
afspraken en samenwerking tussen humanitaire, vredeshandhavende (militaire) en
mensenrechtenorganisaties;
·
het
verschaffen van laagdrempelige aanspreekpunten voor rapportage van
mensenrechtenschendingen, die niet leiden tot negatieve gevolgen voor de ‘melder’.
3 Foltering
Wereldwijd bestaat overeenstemming dat foltering, wrede,
onmenselijke en vernederende behandeling en straf ontoelaatbaar zijn en
voorkomen moeten worden. Dit is in vele VN en regionale verdragen vastgelegd.
In vele delen van de wereld is sprake van een verontrustende toename in
foltering, ondanks het feit dat veruit de meeste landen het VN Verdrag tegen folteren
hebben ondertekend.
Artsen, verpleegkundigen en anderen in de gezondheidszorg
kunnen door hun positie en deskundigheid een unieke rol vervullen in het
vaststellen van de gevolgen van foltering. Helaas blijken artsen ook nog steeds
betrokken te zijn bij foltering. Deze betrokkenheid kan direct zijn, zoals de
fysieke aanwezigheid en het geven van adviezen aan de folteraar. Medici geven
adviezen over martelmethoden, over het incasseringsvermogen van slachtoffers en
over efficiënte manieren van foltering waarbij geen sporen terug te vinden zijn.
Andere vormen van betrokkenheid van medici zijn het oplappen van slachtoffers
van foltering, het niet rapporteren van waar men als arts getuige van is
(geweest) en het ondoordacht of opzettelijk onvolledig of fout uitvoeren van
forensisch onderzoek (b.v. een onjuiste verklaring van doodsoorzaak). Behalve
het toepassen van medische kennis is er ook sprake van misbruik van psychiatrie
en psychofarmacologie (het toedienen van psychotrope stoffen zonder medische
indicatie, b.v. tijdens verhoren, of om iemand tot zwijgen te brengen).
Herkennen van de gevolgen van foltering
Foltering kan lichamelijke sporen en littekens achterlaten,
maar doet dit niet altijd; wel is er in de meeste gevallen geestelijke schade.
Soms kan een arts, tandarts, fysiotherapeut, verpleegkundige of psycholoog op
een voor zijn beroep specifieke wijze kleine signalen opvangen over vroeger
ondergaan geweld. Het is van belang te weten op welke tekenen men moet letten,
welke valkuilen en dilemma's er zijn, en op welke wijze men adequaat kan
documenteren.
Er kan een groot verschil zijn tussen de klachten en de
zichtbaarheid van achtergebleven schade, bijvoorbeeld:
·
Folterslachtoffers
worden soms gedwongen om langdurig in extreme en pijnlijke posities te staan,
liggen, zitten of hangen. Wanneer er geen dislocaties, fracturen, peesletsels,
contracturen of rupturen zijn ontstaan, kunnen zij toch langdurig pijn en
bewegingsbeperkingen hebben.
·
Brandwonden
(door brandende voorwerpen of sigaretten) kunnen specifieke littekens
achterlaten, maar afwezigheid daarvan sluit deze manier van foltering niet uit.
·
Slaan
met een buisvormig voorwerp, of met een 'sjambok' (zweep met metalen punt) kan
typische z.g. 'tramtrack' laesies
achterlaten, die soms alléén in het acute stadium zichtbaar zijn.
·
Het
slaan met de vlakke hand op een of beide oren ('telefono') kan gehoorsschade
veroorzaken en (soms blijvende) trommelvliesperforaties.
·
Het
langdurig slaan met een voorwerp op de voetzolen ('falaqa'), dat o.a. in veel
landen rond de Middellandse zee wordt of werd toegepast, laat op langere
termijn vaak geen zichtbare schade na (soms atrofie van de plantaire subcutis),
maar wel een uitermate pijnlijke loopstoornis.
Psychische langetermijneffecten kunnen zich uiten in
syndromen, waarbij depressies en de zgn. Posttraumatische Stress Stoornis
(PTSS) de bekendste zijn. De laatste jaren is naar deze late gevolgen, die ook
op de kinderen van invloed kunnen zijn ('transgenerational
traumatization') veel onderzoek gedaan. Men moet behoedzaam handelen bij
het afnemen van de anamnese, en het individuele evenwicht tussen verdringen en
herbeleven respecteren. Onervarenheid hiermee kan leiden tot ongewenste
'secundaire traumatisering' door toedoen van de arts. In deze context is het
goed eraan te herinneren dat het folterslachtoffer zichzelf meestal niet
beschouwt als patiënt, maar als een overlevende van georganiseerd geweld.
Rapportage
De arts heeft een belangrijke taak om de gevolgen van
foltering te signaleren, en te rapporteren. Het is van groot belang om deze
rapportage zorgvuldige en volledig te doen, liefst volgens protocol. Men moet
met het slachtoffer een vertrouwensrelatie kunnen opbouwen, en vakkundig kunnen
omgaan met de grenzen van herbeleven van de betrokkene. Er bestaan vele
protocollen voor de rapportage van de gevolgen van foltering, zoals b.v dat van
Physicians for Human Rights in de VS. In Nederland worden door de Medische
Onderzoeks Groep (MOG) van Amnesty International, een netwerk van getrainde
artsenvrijwilligers, rapporten opgesteld volgens een protocol.
In 1999 werd
door de VN een Manual on Effective
Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman, or
Degrading Treatment or Punishment gepubliceerd. Dit document dat bekend staat als het Istanbul Protocol bevat een breed
gedragen standaard voor het documenteren en rapporteren van de gevolgen van
foltering.
Risico’s
Een arts kan in ernstige problemen komen wanneer hij zich
verzet tegen foltering of erover rapporteert. Er zijn ook talloze gevallen
bekend van regelrechte moord, of dood onder verdachte omstandigheden op artsen
die in verzet kwamen tegen foltering. Ook het breken van een professionele
carrière of aantasting van het privé-leven komt voor. Anderzijds kan een arts
door een ‘meegaande’ houding t.o.v. militaire en politiefunctionarissen het
risico lopen betrokken te raken bij foltering.
De context waarin de relatie tussen de medicus en foltering
is geplaatst, kan heel verschillend zijn, en is mede bepalend voor de
mogelijkheden van de individuele arts om zich effectief in te zetten tegen
marteling.
Ter illustratie kunnen de volgende twee voorbeelden dienen
(Box 1 en Box 2).
|
Box 1 In 1978 werd de Zuid-Afrikaanse "Black
Consciousness" leider en medisch student Steven Biko zo ernstig
gemarteld dat hij zwaar hersenletsel opliep. Politieartsen oordeelden dat hij
vervoerd kon worden in de laadruimte van een Landrover. Toen hij 700 km
verder in Pretoria bleek te zijn overleden, werd autopsie verricht, waarbij
namens de familie de 'consultant
pathologist' J. Gluckman aanwezig
was; deze stelde vast dat Biko overleden was aan hersenletsel dat hij
opgelopen had door de foltering. De South
African Medical and Dental Council vond het niet nodig om de
verantwoordelijke artsen te straffen; pas vele jaren later hebben een aantal
individuele artsen de Medical Council
kunnen dwingen via een rechterlijke uitspraak de zaak opnieuw te onderzoeken.
Een van de politie artsen (dr.Lang) die het fatale vervoer sanctioneerde,
werd na een korte schorsing overgeplaatst naar St Elizabeth. Toen een jonge
arts, Wendy Orr, bekendmaakte dat zij ruim 200 gevallen van marteling had
gedocumenteerd, zorgde Lang ervoor dat zij op een zijspoor werd gezet,
terwijl Orr niet op steun van de artsenorganisatie kon rekenen. Gluckman
heeft ook bij andere gelegenheden gezaghebbende uitspraken gedaan, waarbij
hij wees op foltering door de politie en veiligheidsdienst; in deze houding
stond hij echter vrijwel alleen. Toen de politieke veranderingen op gang
kwamen, heeft de artsenorganisatie (MASA,
Medical Association of South Africa) dit dubieuze beleid uit het verleden
erkend, en is een andere koers gaan varen. Tijdens de hearings van de Truth and
Reconciliation Commission is de houding van de georganiseerde
beroepsgroep in speciale sessies aan de orde gekomen en bekritiseerd. |
|
Box 2 Anders is de opstelling van de artsenorganisatie in
Turkije (TMA, Turkish Medical Association),
een land waar, zoals bekend is, veel en structureel gemarteld wordt. De
artsenorganisatie, die een semi-statutaire instelling is (vergelijkbaar met
de Franse 'Ordre des Medecins' of
de Duitse ‘Ärtztekammer’), heeft
zich reeds jarenlang ingezet voor het behoud van mensenrechten, tegen
betrokkenheid van artsen bij de doodstraf en marteling. In 1984 werd het
hoofdbestuur van de TMA door de staat in de beklaagdenbank gezet omdat het
haar leden had verboden aan de doodstraf mee te werken. Na een jarenlang
proces en onder massaal internationaal protest werd de aanklacht uiteindelijk
ingetrokken. De TMA stelt regelmatig foltering aan de kaak; zij
verplicht haar leden op straffe van sancties om sporen en littekens daarvan
te documenteren en te rapporteren, soms onder moeilijke omstandigheden.
Artsen die verzuimden om foltering te rapporteren, zijn disciplinair
gestraft. De TMA strijdt voor het behoud van professionele integriteit die,
met name in het Zuidoosten waar de binnenlandse oorlog tegen de Koerden woedt,
voortdurend wordt bedreigd en ook onder artsen slachtoffers eist. Het werk van Turkse artsen om te komen tot een goede
documentatie van de gevolgen van foltering is de aanleiding geweest voor de
totstandkoming van het Istanbul
Protocol, dat door de VN is uitgegeven als standaard voor de documentatie
van de gevolgen van foltering. |
4 Medische zorg asielzoekers
Asielzoeker en gezondheidszorg
Het beleid
van de Nederlandse overheid is erop gericht om de gezondheidszorg voor
asielzoekers zoveel mogelijk te laten verzorgen door de reguliere zorg. De in
de centra aanwezige medische opvang (MO) zijn in dienst van MOA’s (medische
opvang asielzoekers), die deel uitmaken van een aantal GG&GD’en. Deze teams
van artsen en verpleegkundigen hebben een hoofdzakelijk preventieve en
signalerende taak (vaccinaties, import- en infectiezieken, zorgachterstand;
signalering van de gevolgen van geweld op de gezondheid). Zij zijn ook verantwoordelijk
voor de instroming in de reguliere eerstelijnszorg en verzorgen een deel van de
geestelijke gezondheidszorg. Voor de curatieve eerstelijnszorg zijn door de
collectieve ziektekostenverzekeraar voor asielzoekers contracten afgesloten met
individuele of groepen huisartsen.
Onbekendheid
maakt dat b.v. veel huisartsen barrières ervaren in de zorg voor asielzoekers.
Klachten zijn of lijken cultuurbepaald, en de gevolgen van ondergaan geweld
zijn soms moeilijk te plaatsen, laat staan te behandelen. Toch blijkt dat het
grootste deel van de zorg bestaat uit ‘gewoon’ huisartsgeneeskundig handelen.
De huisartsgeneeskundige hulp komt het beste tot zijn recht wanneer aan een
aantal basisvoorwaarden voldaan wordt: het nemen van tijd, zorg voor een goede
communicatie (tolk) en een open, geïnteresseerde houding zijn daarbij het
belangrijkste. Daarnaast dient men aandacht te hebben voor een aantal factoren
dat klachten, klachtpresentatie en ziektebeleving kunnen beïnvloeden, zoals:
·
de
gevolgen van in het verleden ondergaan geweld;
·
problemen
van acculturatie;
·
importziekten;
·
‘zorgachterstand’;
·
gevolgen
van culturele gewoonten, zoals vrouwenbesnijdenis;
·
aandoeningen
die te maken hebben met de onzekere toekomst en het meestal zeer langdurige
onvrijwillige verblijf in een asielzoekerscentrum.
Onder
asielzoekers zijn veel jonge en vaak hoog opgeleide mensen (waaronder enkele
honderden artsen, meestal specialisten) die zowel sociaal-economisch als
professioneel in een enorm vacuüm terechtkomen.
Geweldsachtergrond
Bij
vluchtelingen moet men erop bedacht zijn dat zij getraumatiseerd kunnen zijn
door geweldservaringen in het verleden voor, tijdens en na de vlucht.
Geweldservaringen kunnen soms ‘adequaat’ worden verwerkt en hoeven dan geen
negatief effect te hebben op het welbevinden. Heel vaak is dat echter niet het
geval, en blijven de gevolgen van het geweld in sterke of minder sterke mate
invloed uitoefenen op de gezondheidsbeleving en het psychisch en sociaal
functioneren van de vluchteling.
Reeds
jarenlang wordt ‘gehamerd’ op de - vermeende causale - relatie tussen ondergaan
geweld en somatische en psychische klachten. Het is terecht om daar aandacht
voor te hebben; anderzijds is het sterk overdreven, en kan het schadelijk en
misleidend zijn om alle vluchtelingen met psychische klachten een
Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) door foltering toe te schrijven. Zie
Box 3 voor DSM-IV criteria voor PTSS.
Psychische gevolgen
De
verwerking van geweldservaringen kent fasen van herbeleven en vermijden van de
herinneringen; beiden kunnen met heftige psychische en lichamelijke symptomen
gepaard gaan, en soms leiden tot psychiatrische ziektebeelden.
De mate van
traumatisering hangt af van de aard van de gebeurtenis (foltering,
verkrachting, moord op familieleden), de draagkracht (coping) en beleving van de betrokkene, de (politieke) context
waarin het geweld plaatsvond, en de aanwezigheid van een sociaal netwerk
(partner, familie, vrienden). Zo kan enerzijds de vlucht de stress van directe
geweldsdreiging wegnemen, anderzijds kan de stress toenemen door het verdwijnen
van het netwerk en de zorg om achtergebleven familieleden. Door het verdwijnen
van de (politieke) context kan de beleving van het geweld veranderen (geen
begrip bij de nieuwe ‘omgeving’).
Voorts kan
na de vlucht opnieuw traumatisering ontstaan, die kan voortduren tot in
Nederland. Dit laatste door bijvoorbeeld het als vernederend ervaren verhoor,
het lange en ‘nietsdoend’ afwachten, en behandeling door instellingen (de zgn.
secundaire traumatisering).
Getraumatiseerde
vluchtelingen kunnen een breed spectrum aan symptomatologie vertonen. Er kan
sprake zijn van aspecifieke lichamelijke of psychische klachten of van
verschijnselen van arousal (verhoogde
waakzaamheid en prikkelbaarheid) die zich uit in b.v. hartkloppingen,
benauwdheid, hyperventileren, misselijkheid, opgeblazen gevoel, frequente
mictie, duizeligheid, hoofdpijn en spierpijn.
Er kan
sprake zijn van psychiatrische ziektebeelden, zoals angststoornissen,
depressie, paranoïde en dissociatieve beelden, psychosen en
aanpassingsstoornissen. De PTSS komt minder frequent voor dan vaak wordt of werd
aangenomen, maar het is wel een specifiek ziektebeeld bij getraumatiseerden,
dat in studies en rapporten zeer veel wordt genoemd.
|
Box 3 De DSM-IV
hanteert voor Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) de volgende criteria: ·
een ernstige traumatische ervaring: bedreigende gebeurtenis, reactie
van angst, hulpeloosheid, afschuw; ·
herbeleving: herhaalde onaangename
(obsessieve) herinnering, herhaalde nachtmerries, opnieuw doormaken van de
gebeurtenis, psychisch lijden door symbolische gebeurtenissen, lichamelijke
reacties op symbolische gebeurtenissen; ·
vermijding: vermijden van traumagerelateerde
gedachten en gevoelens, vermijden van traumagerelateerde omstandigheden en
personen, onvermogen tot herinneren, verminderde belangstelling voor
belangrijke activiteiten, gevoelens van onthechting of vervreemding, beperkt
uiten van gevoelens, gevoelens van beperkte toekomst; ·
verhoogde prikkelbaarheid: in- en doorslaapproblemen,
prikkelbaarheid, woede-uitbarstingen, concentratiestoornissen, overmatige
waakzaamheid, overmatige schrikreacties; ·
minstens een
maand durend; ·
veroorzaakt lijden en/of
beperkingen in sociaal functioneren. |
5 Arrestanten en gedetineerden
In zeer veel landen is er sprake van extreem slechte
gevangenisomstandigheden, met slechte of afwezige medische zorg. De staat heeft
ten opzichte van personen die zij als straf hun vrijheid ontnomen heeft, een
speciale verantwoordelijkheid. Er bestaan belangrijke afspraken die, althans op
papier, bescherming bieden aan gevangenen, en hen basale rechten garanderen.
Dit zijn de 'Standard Minimum Rules for
Prisoners', de VN code voor gevangenisomstandigheden. Vrijwel alle landen
onderschrijven de code, terwijl de omstandigheden in zeer veel landen er niet
aan voldoen. Daarnaast gelden uiteraard ook andere verdragen en code's zoals de
'Code of Conduct for Law Enforcement
Officers' van de VN, en in Europa b.v. de 'European Prison Rules'.
Er bestaan inzake gevangenissen een aantal meer of minder
vergaande toetsingsmiddelen. De lidstaten van de Raad van Europa hebben zich
verplicht om aan het 'European Committee
for the Prevention of Torture' (CPT) alle detentiefaciliteiten voor
onderzoek open te stellen. Elders bestaan dergelijke vergaande
inspectiemandaten niet, maar vervullen b.v. NGO's een belangrijke rol in het 'monitoren'
van gevangeniscondities.
Gevangenis en gezondheidszorg
De gevangenisarts en verpleegkundige vervullen een
belangrijke rol bij de bevordering van kwaliteit van zorg en behoud van
mensenrechten, maar ook bij de rapportage van misstanden. Zij zijn degenen bij
uitstek die de gevolgen van geweld, slechte hygiëne en andere problemen zien.
De gevangenispopulatie is doorgaans een andere dan de doorsnee bevolking
erbuiten, en dat kan voor de arts en verpleegkundige specifieke problemen
opleveren. In Nederland zijn allochtonen zwaar oververtegenwoordigd, en er is
sprake van veel al of niet versluierde psychiatrische problematiek.
Terwijl er enerzijds wel aan medisch personeel in
gevangenissen specifieke eisen worden gesteld, bestaat er geen opleiding of specialisatie
in. Voor de onafhankelijkheid van de arts en verpleegkundige is de wijze van
contracteren van groot belang. De onafhankelijkheid van de arts is beter
gewaarborgd als deze een dienstbetrekking heeft die los staat van de
gevangenis. Terwijl er in Nederland wel een redelijke onafhankelijkheid bestaat
van de gevangenisarts, bestaat in het buitenland veelal een discussie of de
arts in dienst moet zijn van de ‘Prison
Service’ of van het ‘Ministry of
Health’. Het belang van een gewaarborgde onafhankelijkheid van de
gevangenisarts is des te groter, omdat alleen dan de arts het vertrouwen van de
gevangene kan krijgen.
Hongerstaking is het 'machtsmiddel van de machteloze'. Het
overgrote deel van de hongerstakingen eindigt reeds na een paar dagen, en
leveren dan ook geen medisch probleem op. Het komt echter voor dat de
hongerstaker wel degelijk overgaat tot een langdurige actie. Wanneer daarbij
ook een dorststaking wordt begonnen, zijn de problemen veel groter.
Risicogroepen (b.v. zwangeren, kinderen) lopen extra gevaar. Na 2-3 weken kan
de toestand sterk verslechterd zijn, en kan soms een opname nodig zijn. Men
dient bedacht te zijn op soms verwarrende psychische verschijnselen, zoals
depressie, euforie en vertraagd reactievermogen. Na 6-7 weken treden meestal
dramatische en fatale verslechteringen op, die zeer snel tot de dood kunnen
leiden.
In geval van een dorststaking spelen deze processen zich
zeer snel binnen een aantal dagen af.
Terwijl in vele delen van de wereld dwangvoeding wordt
toegepast bij een hongerstaking, is dit middel in de meeste andere westerse
landen verlaten. De bepalingen van de WMA (die in 1975 de daarvoor historische 'Declaration of Tokyo’) opstelde, later
in essentie herhaald in de Verklaring van Malta (1992) en Marbella (1993)),
verbieden dwangvoeding (per sonde). Er kan een ernstig probleem ontstaan: wat
moet er gebeuren wanneer de hongerstaker in coma raakt? Indien de hongerstaker
expliciet (bij voorkeur schriftelijk) te kennen heeft gegeven geen medische
behandeling te willen, dan hebben behandelend artsen zich daaraan te houden.
De belangrijkste internationale instrumenten, die het
(internationaal) juridische kader zijn voor de mensenrechten in de
gezondheidszorg kunnen bindend of niet-bindend zijn. Verdragen en conventies
zijn bindend voor staten die zulke verdragen en conventies hebben
geratificeerd. Juridisch niet-bindend zijn beginselen, verklaringen,
aanbevelingen en resoluties.
De instrumenten zijn ontwikkeld en geformuleerd in
internationale organisaties (b.v. de Verenigde Naties) en hebben veelal hun weg
gevonden naar nationale wetgevingen. De wijze waarop deze verdragen hun weerslag
vinden in nationale wetten is verschillend van land tot land, en hangt vooral
af van het rechtssysteem van het betreffende land. De juridische
afdwingbaarheid is dan ook van land tot land verschillend, en is mede
afhankelijk van jurisprudentie. Rechten moeten primair binnen de nationale rechtsorde
worden afgedwongen. In enkele gevallen zijn er toetsende instanties die
uitspraken doen die bindend zijn voor nationale overheden, zoals het Europese
Hof voor de Rechten van de Mens.
Er bestaan verschillende toetsingsmechanismen, waarbij het
Europese Comité ter Voorkoming van Foltering een bijzonder sterk mandaat heeft:
het kan gevangenissen en andere plaatsen waar mensen onvrijwillig zijn
opgesloten op ieder moment dat het hem goeddunkt (desgewenst onaangekondigd)
bezoeken en toetsen aan de Europese regelgeving ter voorkoming van foltering en
wrede en onmenselijke behandeling en straf en hieromtrent aanbevelingen doen.
Het juridisch kader van de mensenrechten in de
gezondheidszorg omvat grofweg drie groepen bepalingen.
1. Mensenrechten (International Human Rights Law)
opgesteld in de Verenigde Naties en regionale organisaties zoals de Raad van
Europa en de Organisatie voor Afrikaanse Eenheid.
2. Humanitair Recht
(International Humanitarian Law) onder auspiciën van het Internationale
Rode Kruis
3. Professionele
beroepscodes en - verklaringen onder auspiciën van internationale
beroepsorganisaties zoals de Wereld Artsen Organisatie (World Medical Association, WMA) en de Internationale Raad voor
Verpleegkunde (International Council of
Nurses).