College Gezondheid en het Bedrijfsleven

Collegetekst student

1 INLEIDING

De gezondheidssituatie van mensen in arme landen is een bron van grote zorg. Miljoenen mensen hebben geen toegang tot voldoende voedsel, veilig drinkwater, geschikte huisvesting en gezondheidszorg. Er sterven dagelijks grote aantallen mensen aan ziekten die voorkomen of behandeld hadden kunnen worden. Zo is de HIV/Aids pandemie explosief toegenomen: van 10 miljoen geïnfecteerden in 1990 tot zo’n 45 miljoen in 2003, waarvan ongeveer 28 miljoen in Sub-Sahara Afrika. Per jaar sterven er 2,5 miljoen kinderen aan diarree en ruim een miljoen mensen aan malaria.

Deze ziekten hangen sterk samen met de armoedesituatie in een land. In rijkere landen is het ziekte- en sterftecijfer doorgaans lager dan in armere landen. De welvaart is slecht verdeeld over de wereld: de rijkste 10% van de wereld verdient 117 maal zo veel als de armste 10%. Indien een inkomen van $2,- per dag als armoedegrens genomen zou worden, leeft de helft van de wereldbevolking onder deze grens, dus in armoede (Wereldbank in Medact et al., 2001).

Armoede is zowel oorzaak als gevolg van gezondheidsproblemen. Arme mensen zijn vaker ziek en leven minder lang terwijl ziekte mensen in armoede kan laten vervallen (Wagstaff 2002), zie ook Box 1.

Box 1 HIV/Aids en armoede

Bij Aids is de relatie met armoede duidelijk zichtbaar. Voor arme mensen met HIV/Aids zijn de antiretrovirale middelen voor de behandeling van de ziekte vaak onbetaalbaar. Door HIV/Aids zijn zij verminderd in staat tot arbeid en daarmee tot het verwerven van inkomen. Hierdoor wordt zorg te duur, daardoor nog onbereikbaarder en vervalt een huishouden nog sneller in armoede. HIV/Aids veroorzaakt sterfte, meestal van de werkende gezinsleden. Hierdoor blijven ouderen en kinderen achter zonder voldoende inkomen voor basale levensbehoeften zoals voedsel of toegang tot gezondheidszorg.

Figuur 1 Kindersterfte tussen 1990 en 2001 in diverse regio’s vergeleken met OESO landen (Wereldbank , 2003)

In Figuur 1 is te zien dat in armere landen kindersterfte hoger is en in het algemeen ook is toegenomen in de afgelopen jaren vergeleken met de rijkere landen (aangesloten bij de OESO, Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling).

Als reactie op de huidige gezondheidscrisis doen gezondheidsgerelateerde instanties van de Verenigde Naties steeds vaker een beroep op bedrijven en rijke wereldburgers voor geld en andere middelen waarmee de gezondheid van mensen in arme landen kan worden verbeterd. Samen met VN-instanties als de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en regeringen vormen zij steeds vaker zogeheten Global Public Private Initiatives (GPPI’s): internationale publiek-private initiatieven of partnerships. Partnerships tussen de publieke en private sector zijn niet nieuw, maar de internationale dimensie maakt ze wel tot een relatief nieuw fenomeen.

De definitie die Buse en Walt hanteren voor GPPI’s :

“Global Public Private Initiatives” (GPPI’s) of Internationale Publiek-Private Partnerships zijn samenwerkingsverbanden tussen een overheid en/of instelling van de Verenigde Naties (publiek) en een bedrijf en/of een grote charitatieve instelling (privaat)” (Buse en Walt, 2001)

Sinds 2000 zijn er zo’n 80 GPPI’s opgericht op het gebied van gezondheidszorg en er komen regelmatig nieuwe partnerships bij. In Tanzania ontplooien 28 partnerships activiteiten. In Uganda zijn 25 partnerships actief, in Mali 24 en Zambia, Mozambique en Senegal tellen 23 internationale partnerships. De meeste daarvan richten zich vooral op de ontwikkeling van een product (bijvoorbeeld een vaccin) of de verbetering van de toegang tot medische producten (bijvoorbeeld medicijnen tegen lepra). Meestal zijn GPPI’s gericht op de bestrijding van één bepaalde ziekte. Zo zijn er bijv. 13 partnerships gericht op malaria, 12 op HIV/Aids en 9 op tuberculose. Enkele voorbeelden van GPPI’s zijn: Roll Back Malaria (malaria), Global Polio Eradication Initiative (poliomyelitis), Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasis (elefantiasis), Accelerating Access Initiative (HIV/Aids).

Een recentelijk opgericht fonds waarin veel geld omgaat is het “Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria”. Dit samenwerkingsverband verschilt van de meeste andere GPPI’s doordat een belangrijk deel van de participanten overheden zijn.

2 PUBLIEK-PRIVATE PARTNERSHIPS IN ONTWIKKELINGSLANDEN

Wie zijn de belangrijkste deelnemers in GPPI’s?

De publieke sector

De WHO en UNICEF zijn de belangrijkste internationale organisaties, met een aandeel in respectievelijk 62 en 33 procent van alle wereldwijde partnerships op het gebied van gezondheid. Doorgaans heeft de WHO de verantwoordelijkheid voor belangrijke technische beslissingen. UNICEF speelt een meer uitvoerende rol en is voornamelijk betrokken bij GPPI’s die zich bezighouden met vaccinatie. GPPI’s worden gezien als een belangrijke manier voor VN-organisaties om toegang tot meer fondsen te krijgen.

Secretaris-generaal van de VN Kofi Annan zei in 1999 tijdens het World Economic Forum dat welvaart voor iedereen niet zou kunnen worden bereikt zonder partnerships met het bedrijfsleven. Voormalig directeur van de WHO, Gro Harlem Brundtland, stelde ook dat de complexiteit van de hedendaagse gezondheidszorg het noodzakelijk maakt dat alle sectoren samenwerken, ook het bedrijfsleven. In deze context stelde de WHO ‘Richtlijnen voor samenwerking met de private sector’ op. Die richtlijnen waren voornamelijk bedoeld om medewerkers van de WHO te helpen om op de juiste manier samen te werken met commerciële ondernemingen en om belangenverstrengeling te voorkomen.

De Wereldbank is ook een belangrijke speler, die vooral optreedt als beheerder van fondsen. Voor overheden van arme landen zijn GPPI’s een nieuwe bron van financiële en technische steun voor hun activiteiten op het gebied van gezondheidszorg. Het budget voor gezondheidszorg van landen met lage inkomens (waarvan het jaarlijks Bruto Nationaal Product per hoofd van de bevolking in 2002 lager was dan 735 dollar) bedraagt vaak minder dan 13 dollar per persoon per jaar. De WHO-commissie voor Macroeconomics and Health schat dat er tenminste 30 tot 40 dollar per persoon per jaar nodig is om mensen toegang tot basisgezondheidszorg te bieden. Veel overheden verklaren daarom dat alle financiële hulp van buitenaf welkom is om de huidige gezondheidscrisis te bestrijden. Ook kunnen de overheden van de Westerse landen deel uitmaken ven een GPPI, zoals USAID. Deze wordt door 30 procent van partnerschappen vertegenwoordigd.

De private sector

De grootste betrokken filantropische fondsen zijn de Bill and Melinda Gates Foundation en de Rockefeller Foundation, waarvan Gates verreweg het meest betrokken is (in 30 % van de GPPI’s). De farmaceutische concerns GlaxoSmithKline (GSK) en Merck zijn de meest actieve donateurs van een groep van zes commerciële farmaceutische concerns: GSK in 20% en Merck in 19% van de GPPI’s.

Niet Gouvernementele Organisaties (NGO’s) worden meestal betrokken bij GPPI’s vanwege hun aanwezigheid in een bepaald land. Artsen zonder Grenzen (MSF) en het Programme for Appropriate Technology in Health (PATH) zijn in de meeste gevallen betrokken en spelen een rol in GPPI’s die ze zelf hebben opgericht.

Andere deelnemers zijn bv. academische instellingen zoals de London School of Hygiene and Tropical Medicine (9%).

De (financiële) steun van private instellingen kan zowel voortkomen uit maatschappelijk verantwoordelijkheidsgevoel als uit zuiver economische overwegingen. Transnationale bedrijven zijn zo groot en machtig geworden dat het bijna onvermijdelijk is dat ze zich bezighouden met grotere maatschappelijke kwesties als HIV/AIDS en malaria. Aandeelhouders eisen een steeds grotere maatschappelijke verantwoordelijkheid. Voor bedrijven is het bovendien nadelig om te ondernemen in de wereldwijde onzekerheid die wordt veroorzaakt door de dreiging van ziekten als HIV/AIDS. Maar in tegenstelling tot de ‘donaties’ van vroeger suggereren ‘partnerships’ een zekere mate van invloed. Alle partners, ook de private, hebben een stem in beslissingen en hebben belangen waaraan aandacht moet worden besteed. En bedrijven hebben veel te winnen. GPPI’s kunnen nieuwe markten voor de toekomst creëren: arme landen vormen een grote markt voor vaccins. GPPI’s kunnen ook het imago van een bedrijf enorm verbeteren, waardoor ze deel kunnen uitmaken van de algehele bedrijfsstrategie.

3 RISICO’S VAN SAMENWERKING MET HET BEDRIJFSLEVEN

Studies tonen aan dat sommige GPPI’s positieve resultaten hebben behaald. Ze werven nieuw geld en vestigen de aandacht op vaak onbekende gezondheidsrisico’s en problemen. Een voorbeeld daarvan is de bestrijding van rivierblindheid in het zgn. Onchocerciasis Control Programme. Sommige GPPI’s zijn zeer succesvol geweest in het behalen van hun doelstellingen. Zo heeft één van de eerste GPPI’s, het Global Polio Eradication Initiative veel bereikt: polio is in bijna alle delen van de wereld uitgeroeid.

Maar er zijn ook risico’s. De belangrijkste risico’s voor GPPI’s hebben betrekking op hun duurzaamheid, bestuur en participatie.

Duurzaamheid

Hoe lang beschikbaar?

In discussies over GPPI’s worden vaak vraagtekens gezet bij de beschikbaarheid van de fondsgelden op lange termijn en bij de duurzaamheid van de verbetering van de gezondheidssituatie. GPPI’s krijgen zelden expliciete financiële toezeggingen van de commerciële sector voor een periode van langer dan vijf jaar. Mercks donatie van het medicijn Mectizan tegen rivierblindheid en elefantiasis in het kader van het Mectizan Donation Program, is in die zin opmerkelijk omdat er expliciet is vermeld dat de donatie voor onbepaalde tijd is. Bij andere GPPI’s is dat niet het geval. Als het farmaceutische concern GSK bijvoorbeeld zou besluiten om, binnen het kader van de Global Alliance for the Elimination of Lymphatic Filariasis, haar toezegging tot het doneren van het geneesmiddel Albendazole aan een bepaald land in te trekken, dan zou het initiatief ophouden te bestaan. Arme landen kunnen de steun van GSK niet afdwingen.

Afhankelijkheid

Afhankelijkheid van nieuwe, soms duurdere medicijnen of vaccins heeft ook invloed op de duurzaamheid van het partnership. In het geval van de Global Alliance for Vaccines and Immunisation heeft Ghana een duurder vaccin (pentavalent, bescherming tegen vijf infectieziekten: Difteria, Tetanus, Pertussis (DTP), Hepatitis B, Haemophilus influenzae type b) geaccepteerd omdat de goedkopere (quadravalente, bescherming tegen de vier ziekten DTP + Hepatitis B) versie op dat moment niet verkrijgbaar was. Als het GPPI zou ophouden te bestaan en de regering het programma zou moeten voortzetten, zou de overheid een groot deel van haar budget moeten uitgeven aan deze duurdere vaccins, wellicht ten koste van andere gezondheidsprioriteiten.

Een ander voorbeeld is het Accelerating Access Initiative (AAI), dat als doel heeft de prijzen van HIV/AIDS-medicijnen te verlagen. Volgens de NGO “Act Up Paris” laten de farmaceutische concerns die binnen het AAI samenwerken de overheden van landen vertrouwelijke overeenkomsten tekenen die concurrentie van generieke HIV/AIDS-medicijnen moeten voorkomen. Als er geen generieke medicijnen op de markt komen, zijn overheden volledig afhankelijk van de medicijnen die de farmaceutische industrie aanbiedt. Als de industrie besluit haar prijzen te verhogen, moeten overheden deze duurdere gepatenteerde medicijnen wel kopen. (Act Up Paris, 2002)

Coördinatie

Ten slotte kan het aantal GPPI’s dat actief is in één land en het aantal programma’s dat zich op hetzelfde gezondheidsprobleem richt, vragen oproepen over duurzaamheid en efficiëntie. Vooral omdat elk partnership vanuit een ander perspectief werkt en een andere aanpak heeft, maar wel gebruik maakt van hetzelfde gezondheidszorgsysteem om zijn plannen uit te voeren. Als deze programma’s niet goed worden gecoördineerd, kan dat leiden tot overmatige belasting van het toch al zwakke gezondheidszorgsysteem. Dan kan de situatie zich voordoen dat een land wel toegang heeft tot de medicijnen die het nodig heeft, maar niet beschikt over de vereiste infrastructuur om ze bij de patiënten te krijgen.

Bestuur en participatie ontwikkelingslanden

Een ander belangrijk punt van discussie is de manier waarop GPPI’s worden bestuurd. De kwestie van bestuur is een heel nieuw fenomeen. Voor het eerst worden op wereldwijde schaal publieke, commerciële en maatschappelijke instanties samengebracht door middel van partnerships om gezamenlijke gezondheidsdoelstellingen te realiseren.

Hoewel er meestal een groot aantal partners bij het partnership betrokken is (Stop Tuberculose telt bijvoorbeeld meer dan 200 partners), is dat geen garantie voor een democratische besluitvorming. Tot nu toe blijkt uit onderzoek dat partners uit arme landen ondervertegenwoordigd zijn. Ook is er een gebrek aan specifieke criteria voor het definiëren van de ‘rechten, privileges en verplichtingen die zijn gekoppeld aan de status van partners’. De meeste beslissingen worden genomen door multilaterale instanties en de commerciële sector. De regeringen van arme landen hebben echter veel minder te zeggen. Ook de doelgroepen zelf zijn ondervertegenwoordigd in de besluitvorming. De geringe participatie van de partners en doelgroepen uit de arme landen en de doorgaans weinig transparante besluitvorming maakt dat het onduidelijk is welke verantwoording GPPI’s aan wie zouden moeten afleggen.

4 GLOBAL ALLIANCE TO ELIMINATE LYMPHATIC FILARIASIS

Een voorbeeld van een GPPI is de Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasis (GAELF). GAELF is in mei 2000 opgericht om lymfatische filariasis (LF), ook wel elefantiasis, wereldwijd uit te bannen. LF is een invaliderende aandoening die wordt veroorzaakt door twee typen parasieten. Deze worden overgebracht door muskieten en nestelen zich in de lymfknopen. In combinatie met andere bacteriële en schimmelinfecties kunnen deze parasieten zwellingen van de ledematen en geslachtsdelen veroorzaken, die zorgen voor een maatschappelijk stigma, en werken en reizen ernstig belemmeren. LF is een ziekte die gerelateerd is aan armoede. Zo is er bijv. een grotere kans op broedplaatsen voor muggen in sloppenwijken door de hogere temperaturen en slechte watercondities ter plekke. Een gebrekkige water- en sanitatievoorziening draagt ook niet bij tot een hygienische verzorging van de aangetaste lichaamsdelen bij LF. In 1995 identificeerde het World Health Report LF als de op een na grootste oorzaak van invaliditeit in de wereld. De WHO vormt het secretariaat voor het forum van dit partnership, voor de uitwisselingen van ideeën en de coördinatie van activiteiten. Alle geïnteresseerde partijen kunnen lid worden.

Het doel van GAELF is drieledig:

· Lymfatische filariasis elimineren voor 2020

· Overdracht van de infectie stoppen

· Het leed en de invaliditeit van de meer dan 20 miljoen slachtoffers van de ziekte in de hele wereld verlichten en voorkomen.

De aanpak is gericht op verbetering van de toegang tot gezondheidsproducten.

Van de gebieden waar LF zich voordoet (zie Figuur 2), komt 70% van de gevallen voor in India, Nigeria, Bangladesh en Indonesië.

Tot de deelnemers van GAELF behoren regeringen van 79 betrokken landen en 39 organisaties uit de publieke en private sector, academische instanties, overheidsinstellingen en NGO’s. De hoekstenen zijn de WHO die de activiteiten leidt en coördineert, de Gates Foundation die in 2000 20 miljoen dollar doneerde, en GlaxoSmithKline dat heeft toegezegd voor 1,6 miljard dollar aan geneesmiddelen te schenken tot de ziekte is geëlimineerd.

Figuur 2 Endemische gebieden van Lymfatische Filariasis (WHO, 2002)

Meer specifieke informatie over deelnemers:

Publieke sector: WHO, UNICEF, Wereldbank, US Centres for Disease Control & Prevention (CDC), ministeries van volksgezondheid in de betrokken landen, USAID, UK Department for International Development (DFID), regeringen van België, Spanje, Italië, Japan, Nederland, enz.

Private commerciële sector: GlaxoSmithKline, Merck, Binax, enz.

Private non-profit sector: Bill and Melinda Gates Foundation, Carter Center, Arab Fund for Economic and Social Development, Caribbean Epidemiological Centre (CAREC), Secretariat for the Pacific Community, South East Asian Ministers of Education Organisation (SEAMEO), enz.

Het aantal mensen dat medicijnen ontving is gestegen in de periode van 2000 naar 2002: van 3 miljoen mensen in 12 landen naar 54,6 miljoen mensen in 32 landen.

Er zijn ook enkele kritische noten bij de aanpak van LF in GAELF. Er zou meer aandacht kunnen zijn voor de armoede situatie als oorzaak van de ziekte. De relatie van LF met slechte hygiënische condities zoals eerder al genoemd (gebrekkige behuizing, water- en sanitatie-voorzieningen), evenals voor de bestrijding van de muggen. Er is ook weinig aandacht geweest voor preventie en voorlichting.

(Wemos, 2004)