Duur: 45 minuten samen
met powerpoint presentatie
1 INLEIDING
De gezondheidssituatie van mensen in arme landen is een bron van grote zorg. Miljoenen mensen hebben geen toegang tot voldoende voedsel, veilig drinkwater, geschikte huisvesting en gezondheidszorg. Er is een grote ongelijkheid tussen arm en rijk in de wereld, waarbij armoede zowel oorzaak als gevolg is van gezondheidsproblemen. Arme mensen zijn vaker ziek en leven minder lang terwijl ziekte mensen in armoede kan laten vervallen (Wagstaff 2002).
Dia 1: inkomensongelijkheid wereldwijd
Dia 2: ongelijkheid in kindersterfte wereldwijd
Er sterven dagelijks grote aantallen mensen aan ziekten die voorkomen of behandeld hadden kunnen worden.
Dia 3: armoedeziekten
Als reactie op de huidige gezondheidscrisis doen
gezondheidsgerelateerde instanties van de Verenigde Naties steeds vaker een
beroep op bedrijven en rijke wereldburgers voor geld en andere middelen waarmee
de gezondheid van mensen in arme landen kan worden verbeterd.
Dia 4: toenemende rol bedrijfsleven in samenleving
Samen met VN-instanties als de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en regeringen vormen zij steeds vaker zogeheten Global Public Private Initiatives (GPPI’s): internationale publiek-private initiatieven of partnerships. Partnerships tussen de publieke en private sector zijn niet nieuw, maar de internationale dimensie maakt ze wel tot een relatief nieuw fenomeen.
Dia 5: definitie GPPI’s
Op dit moment zijn er zo’n 80 GPPI’s op het gebied van gezondheidszorg
en er worden regelmatig nieuwe partnerships opgericht. In Tanzania ontplooien
28 partnerships activiteiten. In Uganda zijn 25 partnerships actief, in Mali 24
en Zambia, Mozambique en Senegal tellen 23 internationale partnerships. De
meeste daarvan richten zich vooral op de ontwikkeling van een product
(bijvoorbeeld een vaccin) of de verbetering van de toegang tot medische
producten (bijvoorbeeld medicijnen tegen lepra). Meestal zijn GPPI’s gericht op
de bestrijding van één bepaalde ziekte. Zo zijn er bijv. 13 partnerships
gericht op malaria, 12 op HIV/Aids en 9 op tuberculose. Enkele voorbeelden van GPPI’s zijn: Roll Back Malaria
(malaria), Global Polio Eradication Initiative (polio), Global Alliance to
Eliminate Lymphatic Filariasis (Elefantiasis), Accelerating Access Initiative
(HIV/Aids).
Een recentelijk opgericht fonds waarin veel geld omgaat is het “Global
Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria”. Dit samenwerkingsverband
verschilt van de meeste andere GPPI’s doordat een belangrijk deel van de
participanten overheden zijn.
2 PUBLIEK-PRIVATE PARTNERSHIPS IN
ONTWIKKELINGSLANDEN
Wie zijn de belangrijkste deelnemers in GPPI’s?
Dia 6: publieke partijen in GPPI’s
Publiek
De WHO en UNICEF zijn de belangrijkste internationale organisaties, met
een aandeel in respectievelijk 62 en 33 procent van alle wereldwijde
partnerships op het gebied van gezondheid. Doorgaans heeft de WHO de
verantwoordelijkheid voor belangrijke technische beslissingen. UNICEF speelt
een meer uitvoerende rol en is voornamelijk betrokken bij GPPI’s die zich
bezighouden met vaccinatie. GPPI’s worden gezien als een belangrijke manier
voor VN-organisaties om toegang tot meer fondsen te krijgen.
Secretaris-generaal van de VN Kofi Annan zei in 1999 tijdens het World
Economic Forum dat welvaart voor iedereen niet zou kunnen worden bereikt zonder
partnerships met het bedrijfsleven. Voormalig directeur van de WHO, Gro Harlem
Brundtland, stelde ook dat de complexiteit van de hedendaagse gezondheidszorg
het noodzakelijk maakt dat alle sectoren samenwerken, ook het bedrijfsleven. In
deze context stelde de WHO ‘Richtlijnen voor samenwerking met de private
sector’ op. Die richtlijnen waren voornamelijk bedoeld om medewerkers van de
WHO te helpen om op de juiste manier samen te werken met commerciële
ondernemingen en om belangenverstrengeling te voorkomen.
De Wereldbank is ook een belangrijke speler, die vooral optreedt als
beheerder van fondsen. Voor overheden van arme landen zijn GPPI’s een nieuwe
bron van financiële en technische steun voor hun activiteiten op het gebied van
gezondheidszorg. Het budget voor gezondheidszorg van landen met lage inkomens
(waarvan het jaarlijks Bruto Nationaal Product per hoofd van de bevolking in
2002 lager was dan 735 dollar) bedraagt vaak minder dan 13 dollar per persoon
per jaar. De WHO-commissie voor Macroeconomics
and Health schat dat er tenminste 30 tot 40 dollar per persoon per jaar
nodig is om mensen toegang tot basisgezondheidszorg te bieden. Veel overheden
verklaren daarom dat alle financiële hulp van buitenaf welkom is om de huidige
gezondheidscrisis te bestrijden. Ook kunnen de overheden van de Westerse landen
deel uitmaken ven een GPPI, zoals USAID. Deze wordt door 30 procent van
partnerschappen vertegenwoordigd.
Dia 7: private partijen in GPPI’s
Privaat
De grootste betrokken filantropische fondsen zijn de Bill and Melinda
Gates Foundation en de Rockefeller Foundation, waarvan Gates verreweg het meest
betrokken is. De farmaceutische concerns GlaxoSmithKline (GSK) en Merck zijn de
meest actieve donateurs van een groep van zes commerciële farmaceutische
concerns.
De (financiële) steun van private instellingen kan zowel voortkomen uit
maatschappelijk verantwoordelijkheidsgevoel als uit zuiver economische
overwegingen. Transnationale bedrijven zijn zo groot en machtig geworden dat
het bijna onvermijdelijk is dat ze zich bezighouden met grotere
maatschappelijke kwesties als HIV/AIDS en malaria. Aandeelhouders eisen een
steeds grotere maatschappelijke verantwoordelijkheid. Voor bedrijven is het
bovendien nadelig om te ondernemen in de wereldwijde onzekerheid die wordt
veroorzaakt door de dreiging van ziekten als HIV/AIDS. Maar in tegenstelling
tot de ‘donaties’ van vroeger suggereren ‘partnerships’ een zekere mate van invloed.
Alle partners, ook de private, hebben een stem in beslissingen en hebben
belangen waaraan aandacht moet worden besteed. En bedrijven hebben veel te
winnen. GPPI’s kunnen nieuwe markten voor de toekomst creëren: arme landen
vormen een grote markt voor vaccins. GPPI’s kunnen ook het imago van een
bedrijf enorm verbeteren, waardoor ze deel kunnen uitmaken van de algehele
bedrijfsstrategie.
Niet Gouvernementele Organisaties (NGO’s) worden meestal betrokken bij GPPI’s vanwege hun aanwezigheid in een bepaald land. Artsen zonder Grenzen (MSF) en het Programme for Appropriate Technology in Health (PATH) zijn in de meeste gevallen betrokken en spelen een rol in GPPI’s die ze zelf hebben opgericht.
Andere deelnemers zijn bv. academische instellingen zoals de London School of Hygiene and Tropical Medicine.
3 RISICO’S VAN SAMENWERKING MET HET
BEDRIJFSLEVEN
Studies tonen aan dat sommige GPPI’s positieve resultaten hebben behaald. Ze werven nieuw geld en vestigen de
aandacht op vaak onbekende gezondheidsrisico’s en problemen. Een voorbeeld
daarvan is de bestrijding van rivierblindheid in het zgn. Onchocerciasis
Control Programme. Sommige GPPI’s zijn
zeer succesvol geweest in het behalen van hun doelstellingen. Zo heeft één van
de eerste GPPI’s, het Global Polio Eradication Initiative veel bereikt: polio
is in bijna alle delen van de wereld uitgeroeid.
Dia 8: risico’s GPPI’s
Maar er zijn ook risico’s. De belangrijkste risico’s voor GPPI’s hebben
betrekking op hun duurzaamheid, bestuur en participatie.
Duurzaamheid
Hoe lang
beschikbaar?
In discussies over GPPI’s worden vaak vraagtekens gezet bij de beschikbaarheid
van de fondsgelden op lange termijn en bij de duurzaamheid van de verbetering
van de gezondheidssituatie. GPPI’s krijgen zelden expliciete financiële
toezeggingen van de commerciële sector voor een periode van langer dan vijf
jaar. Mercks donatie van het medicijn Mectizan tegen rivierblindheid en
elefantiasis in het kader van het Mectizan Donation Program, is in die zin
opmerkelijk omdat er expliciet is vermeld dat de donatie voor onbepaalde tijd
is. Bij andere GPPI’s is dat niet het geval. Als het farmaceutische concern GSK
bijvoorbeeld zou besluiten om, binnen het kader van de Global Alliance for the
Elimination of Lymphatic Filariasis, haar toezegging tot het doneren van het
geneesmiddel Albendazole aan een bepaald land in te trekken, dan zou het
initiatief ophouden te bestaan. Arme landen kunnen de steun van GSK niet
afdwingen.
Afhankelijkheid
Afhankelijkheid van nieuwe, soms duurdere medicijnen of vaccins
heeft ook invloed op de duurzaamheid van het partnership. In het geval van de
Global Alliance for Vaccines and Immunisation heeft Ghana een duurder vaccin
(pentavalent, bescherming tegen vijf infectieziekten: Difteria, Tetanus,
Pertussis (DTP), Hepatitis B, Haemophilus influenzae type b) geaccepteerd omdat
de goedkopere (quadravalente, bescherming tegen de vier ziekten DTP + Hepatitis
B) versie op dat moment niet verkrijgbaar was. Als het GPPI zou ophouden te
bestaan en de regering het programma zou moeten voortzetten, zou de overheid
een groot deel van haar budget moeten uitgeven aan deze duurdere vaccins,
wellicht ten koste van andere gezondheidsprioriteiten.
Een ander voorbeeld is het Accelerating Access Initiative (AAI), dat als
doel heeft de prijzen van HIV/AIDS-medicijnen te verlagen. Volgens de NGO “Act
Up Paris” laten de farmaceutische concerns die binnen het AAI samenwerken de
overheden van landen vertrouwelijke overeenkomsten tekenen die concurrentie van
generieke HIV/AIDS-medicijnen moeten voorkomen. Als er geen generieke
medicijnen op de markt komen, zijn overheden volledig afhankelijk van de
medicijnen die de farmaceutische industrie aanbiedt. Als de industrie besluit
haar prijzen te verhogen, moeten overheden deze duurdere gepatenteerde
medicijnen wel kopen. (Act Up Paris, 2002)
Ten slotte kan het aantal GPPI’s dat actief is in één land en het aantal
programma’s dat zich op hetzelfde gezondheidsprobleem richt, vragen oproepen
over duurzaamheid en efficiëntie. Vooral omdat elk partnership vanuit een ander
perspectief werkt en een andere aanpak heeft, maar wel gebruik maakt van
hetzelfde gezondheidszorgsysteem om zijn plannen uit te voeren. Als deze
programma’s niet goed worden gecoördineerd, kan dat leiden tot overmatige belasting
van het toch al zwakke gezondheidszorgsysteem. Dan kan de situatie zich
voordoen dat een land wel toegang heeft tot de medicijnen die het nodig heeft,
maar niet beschikt over de vereiste infrastructuur om ze bij de patiënten te
krijgen.
Bestuur en
participatie ontwikkelingslanden
Een ander belangrijk punt van discussie is de manier waarop GPPI’s
worden bestuurd. De kwestie van bestuur is een heel nieuw fenomeen. Voor het
eerst worden op wereldwijde schaal publieke, commerciële en maatschappelijke
instanties samengebracht door middel van partnerships om gezamenlijke
gezondheidsdoelstellingen te realiseren.
Hoewel er meestal een groot aantal partners bij het partnership
betrokken is (Stop Tuberculose telt bijvoorbeeld meer dan 200 partners), is dat
geen garantie voor een democratische besluitvorming. Tot nu toe blijkt uit
onderzoek dat partners uit arme landen ondervertegenwoordigd zijn. Ook is er een gebrek aan
specifieke criteria voor het definiëren van de ‘rechten, privileges en
verplichtingen die zijn gekoppeld aan de status van partners’. De meeste
beslissingen worden genomen door multilaterale instanties en de commerciële
sector. De regeringen van arme landen hebben echter veel minder te zeggen. Ook
de doelgroepen zelf zijn ondervertegenwoordigd in de besluitvorming. De geringe
participatie van de partners en doelgroepen uit de arme landen en de doorgaans
weinig transparante besluitvorming maakt dat het onduidelijk is welke
verantwoording GPPI’s aan wie zouden moeten afleggen.
4 GLOBAL
ALLIANCE TO ELIMINATE LYMPHATIC FILARIASIS (GAELF)
Een
voorbeeld van een GPPI is de Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasis
(GAELF).
Korte
video: Target LF: LF short, Glaxo Smith Kline, ‘The patients perspective’
Meer informatie voor docent: zie literatuur over dit partnership op www.filariasis.org
Dia 9: GAELF: info
GAELF is in mei 2000 opgericht om lymfatische filariasis (LF) wereldwijd
uit te bannen. LF is een invaliderende aandoening die wordt veroorzaakt door
twee typen parasieten. Deze worden overgebracht door muskieten en nestelen zich
in de lymfeknopen. In combinatie met andere bacteriële en schimmelinfecties
kunnen deze parasieten zwellingen van de ledematen en geslachtsdelen
veroorzaken, die zorgen voor een maatschappelijk stigma, en werken en reizen
ernstig belemmeren. LF is een ziekte die gerelateerd is aan armoede. Zo is er
bijv. een grotere kans op broedplaatsen voor muggen in sloppenwijken door de
hogere temperaturen en slechte watercondities ter plekke. Een gebrekkige water-
en sanitatievoorziening draagt ook niet bij tot een hygienische verzorging van
de aangetaste lichaamsdelen bij LF. In 1995 identificeerde het World Health
Report LF als de op een na grootste oorzaak van invaliditeit in de wereld. De
WHO vormt het secretariaat voor het forum van dit partnership, voor de
uitwisselingen van ideeën en de coördinatie van activiteiten. Alle
geïnteresseerde partijen kunnen lid worden.
Het doel van GAELF is drieledig:
·
Lymfatische filariasis elimineren voor 2020
·
Overdracht van de infectie stoppen
·
Het leed en de invaliditeit van de meer dan 20 miljoen slachtoffers van
de ziekte in de hele wereld verlichten en voorkomen.
De aanpak is gericht op verbetering van de
toegang tot gezondheidsproducten.
Dia 10: GAELF: geïnfecteerde gebieden
Van de gebieden waar LF zich voordoet komt 70% van de gevallen voor in India, Nigeria, Bangladesh en Indonesië.
Dia 11: GAELF: Wie?
Tot de deelnemers van GAELF behoren regeringen van 79 betrokken landen
en 39 organisaties uit de publieke en private sector, academische instanties,
overheidsinstellingen en NGO’s. Het partnership is opgericht in mei 2000. De
hoekstenen zijn de WHO, die de activiteiten leidt en coördineert, de Gates
Foundation, die in 2000 20 miljoen dollar doneerde, en GSK, dat heeft toegezegd
voor 1,6 miljard dollar aan geneesmiddelen te schenken tot de ziekte is
geëlimineerd.
Meer specifieke informatie over deelnemers:
Publieke sector: WHO, UNICEF,
Wereldbank, US Centres for Disease Control & Prevention (CDC), ministeries
van volksgezondheid in de betrokken landen, USAID, UK Department for
International Development (DFID), regeringen van België, Spanje, Italië, Japan,
Nederland, enz.
Private commerciële sector: GlaxoSmithKline,
Merck, Binax, enz.
Private non-profitsector: Bill and Melinda
Gates Foundation, Carter Center, Arab Fund for Economic and Social Development,
Caribbean Epidemiological Centre (CAREC), Secretariat for the Pacific
Community, South East Asian Ministers of Education Organisation (SEAMEO), enz.
Dia 12: GAELF: Resultaten
Het aantal mensen dat medicijnen ontving is gestegen in de periode van 2000 naar 2002: van 3 miljoen mensen in 12 landen naar 54,6 miljoen mensen in 32 landen.
Dia 13: GAELF: Gevaren
Er zijn ook enkele kritische noten bij de aanpak van LF in GAELF. Er zou meer aandacht kunnen zijn voor de armoede situatie als oorzaak van de ziekte. De relatie van LF met slechte hygiënische condities zoals eerder al genoemd (gebrekkige behuizing, water- en sanitatie-voorzieningen), evenals voor de bestrijding van de muggen. Er is ook weinig aandacht geweest voor preventie en voorlichting.
(Wemos, 2004)