College Gezondheid en Armoede

Collegetekst student

1 Inleiding

Er zijn op de wereld 840 miljoen mensen verstoken van geneeskundige hulp. In de minst ontwikkelde landen haalt een op de drie inwoners de veertig niet. Jaarlijks overlijden 17 miljoen mensen aan geneeslijke ziektes bij gebrek aan hulp, onder wie 12 miljoen kinderen beneden de 5 jaar. Tegen 2010 zullen 40 miljoen kinderen hun ouders of hun moeder aan Aids hebben verloren (Kruithof 2001).

Armoede staat een goede gezondheid vaak in de weg. En andersom: een slechte gezondheid houdt armoede in stand. Er zijn verschillende manieren waarop armoede wordt gedefinieerd en gemeten. Vaak wordt armoede gedefinieerd in termen van inkomen of de hoeveelheid consumeerbare goederen die een persoon ter beschikking staat.

De Wereldbank bijvoorbeeld stelt een grens voor ‘absolute armoede’ op US$1 per persoon per dag. Iemand die minder dan 1 dollar per dag te besteden heeft, kan niet voldoen aan de minimum eisen voor fysiek welzijn. Op dit moment zouden volgens deze richtlijn ongeveer 1.2 miljard mensen in absolute armoede leven, dit is ongeveer een vijfde van de wereldbevolking.

In Figuur 1 zijn de trends weergegeven van de aantallen en percentages van de bevolking die leven van minder dan één of twee dollar per dag. Ongeveer een vijfde van de wereldbevolking leeft onder de zgn. armoedegrens van US$1. Er is een zeer geleidelijke daling te zien van het aantal mensen dat onder de armoedegrens leeft (met name door verbeteringen in India en China). Tegelijkertijd is in Sub-Sahara Afrika een toename te zien van het aantal mensen dat beneden de armoede grens leeft. Sommige mensen beweren dat de definitie van US$1 per dag te laag is. Indien de definitie van US$2 per dag wordt gehanteerd dan leeft de helft van de wereldbevolking onder armoedegrens.

Vaak wordt het Bruto Nationaal Product genomen om iets te zeggen over de welvaartssituatie in een land. Het GDP (Gross Domestic Product) ofwel GNP (Gross National Product), of in het Nederlands Bruto Nationaal Product, is een middel om inkomen te meten. Het gaat hierbij om de jaarlijkse stroom van goederen en diensten in de nationale economie, meestal weergegeven per hoofd van de bevolking. Hierbij is rekening gehouden met verschillende prijzen in verschillende landen zodat de eenheden internationaal vergelijkbaar zijn.

Figuur 1 Trends in bevolking die leeft van minder dan US$1 resp. US$2 dollar per dag

naar regio (Wereldbank 2000b)

Dit is echter een zeer grove maatstaf voor het meten van een complex probleem. Er wordt hierbij geen rekening gehouden met het verschil in de kosten voor levensonderhoud binnen een land. Voedsel in de steden is vaak duurder dan op het platteland. Ook valt uit de cijfers niet af te lezen wie altijd en wie tijdelijk in armoede leeft. Het BNP zegt ook niets over de verdeling van inkomen binnen een huishouden. Het komt namelijk geregeld voor dat mannen het grootste gedeelte van dit inkomen gebruiken (‘genderongelijkheid’). Ook houdt het BNP geen rekening met het feit dat in veel arme landen mensen zelf groenten verbouwen en vee houden voor eigen consumptie. Deze cijfers vallen buiten de officiële economische cijfers. Tevens bestaat er variatie binnen een huishouden in de goederen die nodig zijn. (Kanbur, 2001; UNDP, 1997).

Dat armoede meer omvat dan alleen een te laag inkomen laat de definitie zien, die de Wereldbank (in het World Development Report van 1980) hanteert van absolute armoede: ‘een conditie van leven gekarakteriseerd door ondervoeding, analfabetisme en ziekte beneden enige redelijke definitie van menselijke waardigheid’ (geciteerd in Kanbur, 2001). In deze staat van zgn. ‘menselijke armoede’ ligt de focus niet zozeer op inkomen maar op een situatie die gekenmerkt wordt door gebrek aan voedsel, weinig tot geen scholing en een gebrekkige toegang tot gezondheidszorg en schoon drinkwater. Om deze menselijke armoede in kaart te brengen moeten indicatoren worden gebruikt die deze factoren beschrijven zoals levensverwachting, deelname aan onderwijs, toegang tot aanwezige gezondheidszorg en schoon drinkwater etc. Deze factoren hangen uiteraard wel sterk samen met inkomen, maar toch geeft de beschrijving van ‘menselijke armoede’ een meer divers beeld.

Uit deze definities en oorzaken blijkt al dat armoede en gezondheid op verschillende manieren sterk met elkaar samenhangen.

2 Armoede en gezondheid

Armoede wordt veroorzaakt door een samenspel van factoren. Volgens Robert Chambers zijn de voornaamste factoren:

· gebrek aan inkomen en hulpbronnen;

· isolatie (bijv. geografisch: verre afstanden tot bijv. drinkwatervoorzieningen);

· fysieke zwakte (bijv. door ziekte verminderd arbeidsproductief);

· onmacht (veel armen niet in een machtige positie te onderhandelen over inkomen of arbeidsvoorwaarden of leveringscondities bijv. van krediet);

· kwetsbaarheid (bijv. door oorlog, overstromingen, droogte etc. of persoonlijk door hoge leeftijd, culturele financiële verplichtingen etc.).

(Chambers, 1983)

Armoede is zowel oorzaak als gevolg van gezondheidsproblemen. Mensen onder de armoedegrens zijn vaker ziek en leven minder lang, terwijl ziekte mensen in armoede kan laten vervallen.

Volgens de WHO (WHO, 1995) is armoede de nummer-één-oorzaak van ziekte in de wereld. De meest voorname doodsoorzaken in de wereld zijn geassocieerd met gebrek aan inkomen, schoon water, voedsel en toegang tot gezondheidszorg; allen karakteristiek voor de arme landen en gemeenschappen in de wereld. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn infectieziekten (bijv. HIV/Aids), parasitaire ziekten (bijv. malaria), respiratoire ziekten (bijv. tuberculose), problemen bij bevallingen. Deze ziekten zijn vaak gerelateerd aan ondervoeding. Kinderen behoren tot de meest kwetsbare groepen.

Als landen over de hele wereld met elkaar worden vergeleken op de indicatoren kindersterfte en levensverwachting, blijkt er een duidelijke samenhang te zijn tussen inkomen en deze indicatoren. In het algemeen is te zien dat hoe hoger het BNP, des te hoger is de levensverwachting en des te lager de kindersterfte. (WHO, 2002) (UNDP, 2002)

In 2002 stierven er tegen de 57 miljoen mensen, waarvan 10.5 miljoen (20%) kinderen onder de vijf jaar. Deze kindersterfte vond voor 98% plaats in ontwikkelingslanden. Het percentage doden boven de 70 jaar is in ontwikkelde landen 60% tegen 30% in ontwikkelingslanden. (WHO, 2003)

Childhood Mortality in Zambia

Zambia has suffered a prolonged and severe reversal in under five mortality, which has risen from 15% in 1980 to 21% in the late 1990s. Although the prevalence of HIV is very high, there is evidence that other factors contributed to this trend.

The reasons for the rise in childhood mortality were different in the 1980s and the 1990s and urban trends were distinct from rural ones. Data collected by health facilities and surveys do not show an increase in the number of consultations for acute respiratory infection, diarrhoeal disease or malnutrition during the 1980s. There was a large increase in total cases of malaria in Lusaka and Copperbelt due, in part, to the collapse of urban spraying programmes. The HIV epidemic does not fully explain the rise in childhood mortality during this period. Infant and under-five mortality in rural areas began to rise in the second half of the 1970s and first half of the 1980s and then levelled off after 1985 when it is presumed that HIV began to spread. Urban under-five mortality, on the other hand, increased gradually from the late 1970s until the mid-1980s and then the increase accelerated during the second half of the 1980s, suggesting the influence of HIV infection. Government health expenditure fell substantially, in real terms during the 1980s. There was a particularly sharp fall in non-personnel expenditure on rural health services. This had a negative impact on the effectiveness of primary health care. One sign that health services had deteriorated was that case fatality rates for inpatients rose. Childhood mortality varies considerably between Zambian districts.

This variation cannot be explained by differences in levels of poverty or malnutrition. However, there is a negative relationship between the proportion of medically supported births and childhood mortality. This suggests that certain health services can reduce the proportion of children who die and many deaths could have been prevented if all district health services had performed as well as the best. The further rise in mortality during the 1990s has other explanations. The impact of the HIV epidemic had increased. The worst drought in 50 years contributed to a large rise in extreme poverty, malnutrition and childhood morbidity. Also, the introduction of user fees reduced access to health care by vulnerable populations. The Zambian experience highlights how a number of factors increase the risk of poor health and how effective and affordable health services can protect poor households from the worst impact of these shocks.

Box prepared by Chris Simms on the basis of Simms (1998) and Simms et al (1998), in Gerald Bloom en Henry Lucas, 2000

Er is een groot contrast tussen de levensverwachting in de zogenaamde ‘low-mortality developing countries’ zoals China (een zesde van de wereldbevolking) en de zogenaamde ‘high-mortality developing countries’ zoals Afrika (een tiende van de wereldbevolking). In de ‘low-mortality developing countries’ stijgt de levensverwachting veel sterker dan in de landen zoals in Sub-Sahara Afrika. De kindersterfte (< 5 jaar) in China is minder dan 10% vergeleken bij 40% in Afrika. 48% Van de sterfte in China vindt plaats bij personen ouder dan 70, tegenover 10% in Afrika. Dit geeft een groot verschil weer in de gezondheidscondities in de diverse ontwikkelingslanden.

Het grote verschil in sterfte tussen ontwikkelde en ontwikkelingslanden is door de jaren heen wel wat kleiner geworden. Het is echter goed te beseffen dat dit gedeeltelijk veroorzaakt is door een groeiende rijke elite in de ontwikkelingslanden.

Gezondheid en armoede hangen nauw met elkaar samen. Armen hebben vaak geen toegang tot schoon drinkwater, volwaardige voeding en goede huisvesting. Ze verkeren daardoor niet in goede gezondheid, terwijl dit juist een voorwaarde is om uit hun situatie van armoede te kunnen ontsnappen. Gezond zijn is nodig om te kunnen werken, sociaal weerbaar te zijn en om gezonde kinderen te krijgen. In het kader van armoedebestrijding is aandacht voor gezondheidszorg is dus heel belangrijk.

Arme landen neigen vaker tot slechtere gezondheidstoestand vergeleken bij rijkere landen. Hoe armer de mensen, hoe slechter de gezondheidstoestand over het algemeen. Het is dus als het ware een cyclus: door armoede ontstaat een slechtere gezondheid en door een slechtere gezondheid blijven arme mensen arm.

(Wagstaff, 2002)

HIV/Aids en armoede

Op welke manieren hangen HIV/Aids en armoede samen?

Inkomensarmoede betekent minder geld voor gezondheidszorg: preventie, voorzieningen en geneesmiddelen, informatie (ook door minder opleiding) etc.. Door armoede vindt vaker prostitutie en migratie plaats. Vrouwen leveren seksuele diensten in ruil voor levensonderhoud, school, eigen bijdragen sociale voorzieningen, schoon drinkwater etc. Hierdoor vergroot de kans op infectie en verspreiding van Aids. Andersom leidt Aids ook tot grotere armoede en verlies van welvaart. Door ziekte is geen of verminderde arbeid mogelijk. Door sterfte vallen juist de werkende gezinsleden weg en blijven ouderen en kleine kinderen over. Begrafenissen en verzorging van zieken en wezen zijn grote kostenposten.

Minder inkomen door Aids betekent wederom minder geld voor gezondheidszorg.

Voor bedrijven betekent Aids onder werknemers eveneens een grote financiële belasting door afwezigheid en lagere productiviteit van werknemers, de kosten van behandeling, uitkeringen aan gezinnen van slachtoffers, pensioenen, het wegvallen van geschoold personeel, etc.

Ook op landelijk niveau heeft de grote pandemie Aids zijn effect. In de landen waar Aids veel voorkomt (bijv. in Zuid Afrika en Zambia) zijn gevolgen te zien als daling van het BNP, stagnatie van de economische groei, lagere belastingopbrengsten, verlies van menselijk kapitaal, etc.

Wat zijn de consequenties voor gezondheidsbeleid?

De complexiteit van het probleem vraagt om een geïntegreerde benadering. Om oorzaken en gevolgen aan te pakken zou HIV/Aids preventie en – bestrijding ingebed moeten worden in andere sectoren. Het ziekte/gezondheidsprobleem is slechts ten dele te beïnvloeden door een puur medische aanpak. Er is meer aandacht nodig voor de diverse determinanten die een rol spelen bij het ontstaan en de verspreiding van HIV/Aids. Juist bij Aids is de samenhang met armoedebestrijding duidelijk zichtbaar, vooral in Afrika. Armoedebestrijding zou daarom een belangrijke rol moeten innemen in de aanpak van de ziekte. Aanpassingsmechanismen in tijden van voedselschaarste worden slechter waardoor Aids-patiënten sneller ziek worden terwijl de voeding verslechterd. Hierdoor worden hongersnoden door aids versterkt.

Artikel “Aids in Zambia”, pas op voor resistentie (zie bijlage).

Met betaalbare aids-remmers ben je er nog niet. Dat bewijst het voorbeeld van Zambia, een land waar twintig procent van de volwassenen seropositief is. Bij onregelmatig gebruik ontstaat resistentie en werken de medicijnen niet meer. Volgens critici negeert de Wereldgezondheidsorganisatie de risico’s.

3 Bestrijding armoede en ziekte

Bij de bestrijding van armoede en aan armoede gerelateerde ziekten blijken een aantal gemeenschappelijke delers een rol te spelen.

· Goed onderwijs; uit onderzoek blijkt bijv. dat het percentage geschoolde vrouwen positief samen hangt met betere gezondheidsresultaten. Vrouwen met meer opleiding hebben een hoger inkomen, ze begrijpen de gezondheidsvoorlichting beter en eisen betere gezondheidszorg.

· Betrokken overheid; de overheid moet investeren in goede gezondheidszorg, sociale zekerheid en onderwijs

· Grotere deelname van publiek in het politieke leven; hierdoor staan overheden meer open voor de behoeften van armen en kwetsbare groepen

Wat voor de bestrijding van HIV/Aids geldt, geldt ook in het algemeen. Ziekte en gezondheid zijn slechts voor een klein deel te beïnvloeden met een medische aanpak. Er is meer aandacht nodig voor andere gezondheidsdeterminanten en de samenhang met bestrijding van armoede.

Onderzoek wijst uit dat mensen in Nederland met een hoge opleiding en een hoog inkomen twaalf jaar minder ziek zijn en drie tot vijf jaar langer leven dan mensen met een minimuminkomen. Het is onrechtvaardig dat ziek of gezond zijn zo sterk afhangt van iemands sociaal-economische status (opleiding, arbeid, inkomen, woonomgeving). De relatie kan ook omgekeerd liggen: een slechte gezondheid of handicap kan leiden tot een lage economische status. Dergelijke sociaal-economische gezondheidsverschillen zouden bestreden moeten worden. (bron: www.sjakuus.nl)

Optimale gezondheid is een universeel mensenrecht. Het recht op optimale gezondheid is onder andere vastgelegd in de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Dat betekent dat overal ter wereld voorwaarden aanwezig moeten zijn voor een gezond en productief leven, zoals betaalbare zorg en goede voeding. Helaas merken we in de praktijk er weinig van. Uit deze les blijkt dat veel mannen, vrouwen en kinderen in ontwikkelingslanden dagelijks onnodige gezondheidsrisico’s lopen. En als ze ziek worden, kunnen ze geen beroep doen op goede zorg.

Rol overheid

“Overheden hebben een verantwoordelijkheid voor de gezondheid van hun volk en zij zouden daarom adequate gezondheids- en sociale voorzieningen moeten leveren”, volgens de verklaring van Alma-Ata op een internationale conferentie over Primary Health Care in 1978.

Naar deze verklaring wordt verwezen in het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele mensenrechten. In dit verdrag staat in artikel 12 opgenomen het ‘recht op gezondheid’. In het general comment nummer 14, behorende bij artikel 12, wordt verwezen naar de verklaring van Alma Ata (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf).

In de verwezenlijking van deze verantwoordelijkheid kan de overheid op diverse manieren een rol spelen. Belangrijk is het versterken van de publieke gezondheidszorg en het realiseren van toegang tot schoon drinkwater, goede afvalverwerking etc. Overheden kunnen verder programma’s stimuleren voor de bestrijding van ziekten als HIV/Aids, malaria en TB. Een andere rol ligt in de regulering van gezondheidswerkers en geneesmiddelen. Ook preventie door bewustmaking en informeren van de bevolking is belangrijk voor een effectievere bestrijding en gebruikmaking van de aanwezige gezondheidszorg.

Bezuinigingen door de overheid kan grote invloed hebben op de gezondheidszorg. Door de economische crisis en bezuinigingen is de bestaande gezondheidszorg erg verslechterd en daar zijn de armen het grootste slachtoffer van. Hierdoor kan bijvoorbeeld de situatie ontstaan dat de werkzame artsen slechter zijn opgeleid. Goed opgeleide artsen verlaten hun land of verkiezen te werken in privé-klinieken en medicijnen zijn zonder recept verkrijgbaar. Soms ontbreken hiervoor controles of regels. Het gevolg kan zijn dat mensen niet weten naar welke dokter ze kunnen gaan om hun ziekte zo efficiënt en effectief mogelijk te laten behandelen. Veel nationale strategieën om de gezondheidszorg te ontwikkelen houden geen rekening met deze ontwikkeling. De overheid zou niet alleen geld investeren in de gezondheidszorg, ze moeten ook investeren in de kwaliteit van de gezondheidszorg.

Ook is eerder de samenhang aangegeven van gezondheidszorg met andere sectoren, bijvoorbeeld met als doel armoede te bestrijden. De overheid, als verantwoordelijke voor de gezondheid van haar burgers, zou hierin de drijvende kracht moeten zijn.

(Gerald Bloom en Henry Lucas, 2000).