Gezondheid en Armoede

Duur: ongeveer 45 minuten

 

Leerdoelen:

·         medisch studenten begrijpen verschillende definities van armoede

·         medisch studenten begrijpen de relatie tussen armoede en gezondheid

·         medisch studenten bekijken verschillende manieren om armoede en ziekte aan te pakken

College Gezondheid en Armoede

Collegetekst docent

Duur: 45 minuten samen met powerpoint presentatie

 

 

1          Inleiding

 

Er zijn op de wereld 840 miljoen mensen verstoken van geneeskundige hulp. In de minst ontwikkelde landen haalt een op de drie inwoners de veertig niet. Jaarlijks overlijden 17 miljoen mensen aan te genezen ziektes bij gebrek aan hulp, onder wie 12 miljoen kinderen beneden de 5 jaar. Tegen 2010 zullen 40 miljoen kinderen hun ouders of hun moeder aan Aids hebben verloren (Kruithof, 2001).

 

Armoede staat een goede gezondheid vaak in de weg. En andersom: een slechte gezondheid houdt armoede in stand. Er zijn verschillende manieren waarop armoede wordt gedefinieerd en gemeten. Vaak wordt armoede gedefinieerd in termen van inkomen of de hoeveelheid consumeerbare goederen die een persoon ter beschikking staat.

 

De Wereldbank bijvoorbeeld stelt een grens voor ‘absolute armoede’ op 1 dollar per persoon per dag. Iemand die minder dan 1 dollar per dag te besteden heeft, kan niet voldoen aan de minimum eisen voor fysiek welzijn. Op dit moment zouden volgens deze richtlijn ongeveer 1.2 miljard mensen in absolute armoede leven, dit is ongeveer een vijfde van de wereldbevolking. De volgende tabel geeft het percentage en de absolute aantallen van de bevolking weer die van minder dan 1 dollar per dag moeten leven per regio (Wereldbank in Medact et al., 2001).

 

Dia 1:   Deel van bevolking dat van minder dan 1 dollar per dag moet leven per

regio (World Bank, 2000b)

 

Dia 2:   Opmerkingen

 

Een aantal conclusies / opmerkingen:

·         het aantal mensen onder de armoedegrens daalt langzaam (met name door positieve ontwikkelingen in China en India). Maar toch worden de verschillen tussen arm en rijk groter. De vruchten van economische groei komen terecht bij een bepaalde groep mensen;

·         ongeveer een-vijfde van de wereldbevolking leeft onder de armoedegrens;

·         opmerking: Sommige mensen zijn van mening dat de definitie van 1 dollar per dag te laag is. Indien de definitie van 2 dollar per dag wordt gehanteerd dan leeft de helft van de wereldbevolking onder armoedegrens.

 

 

Dia 3:   GDP

 

Het GDP (Gross Domestic Product) of wel GNP (Gross National Product) is een maat voor nationaal inkomen. Het gaat hierbij om de waarde van de jaarlijkse stroom van goederen en diensten in de nationale economie, meestal weergegeven per hoofd van de bevolking. Hierbij is rekening gehouden met verschillende prijzen in verschillende landen zodat de eenheden internationaal vergelijkbaar zijn. Dit is een zeer grove maatstaf voor het meten van een complex probleem. Er wordt hierbij geen rekening gehouden met:

·         verschillen in kosten voor levensonderhoud binnen een land. Voedsel in de steden is vaak duurder dan op het platteland;

·         uit de cijfers valt niet af te lezen wie altijd en wie tijdelijk in armoede leeft;

·         de verdeling van inkomen binnen een huishouden: gender ongelijkheid betekent vaak dat mannen het grootste gedeelte van dit inkomen gebruiken;

·         het feit dat in veel arme landen mensen zelf groenten verbouwen en vee houden voor eigen consumptie. Deze cijfers vallen buiten de officiële economische cijfers;

·         ondanks dat er rekening wordt gehouden met verschillen in hoeveelheden in verschillende landen om noodzakelijke goederen te kunnen kopen om te kunnen overleven, wordt er geen rekening gehouden met variaties in de goederen die nodig zijn (Kanbur, 2001; UNDP, 1997).

 

Dia 4:  “Menselijke armoede”, andere indicatoren dan inkomen (World Bank, 1980)

 

Dat armoede meer omvat dan alleen een te laag inkomen laat de definitie van de Wereldbank (World Bank, 1980) van ‘absolute armoede’ zien: ‘een conditie van leven gekarakteriseerd door ondervoeding, analfabetisme en ziekte beneden enige redelijke definitie van menselijke waardigheid’ (geciteerd in Kanbur, 2001). In deze staat van zgn. ‘menselijke armoede’ ligt de nadruk niet zozeer op inkomen maar op een situatie die gekenmerkt wordt door gebrek aan voedsel, weinig tot geen scholing en een gebrekkige toegang tot gezondheidszorg en schoon drinkwater. Om deze menselijke armoede in kaart te brengen moeten indicatoren worden gebruikt die deze factoren beschrijven zoals levensverwachting, deelname aan onderwijs, toegang tot aanwezige gezondheidszorg en schoon drinkwater etc. Deze factoren hangen uiteraard wel sterk samen met inkomen, maar toch geeft de beschrijving van ‘menselijke armoede’ een meer divers beeld.

 

Uit deze definities en oorzaken blijkt al dat armoede en gezondheid op verschillende manieren sterk met elkaar samenhangen.

 

 

2          Oorzaken van armoede

 

Dia 5:   Oorzaken van armoede (Robert Chambers, 1983)

 

Armoede wordt veroorzaakt door een samenspel van factoren. Volgens Robert Chambers zijn de voornaamste factoren:

·         gebrek aan inkomen en hulpbronnen (zie volgende dia)

·         isolatie (bijv. geografisch: verre afstanden tot bijv. drinkwatervoorzieningen)

·         fysieke zwakte (bijv. door ziekte verminderd arbeidsproductief)

·         onmacht (veel armen zijn niet in een machtige positie om te onderhandelen over inkomen of arbeidsvoorwaarden of leveringscondities bijv. van krediet)

·         kwetsbaarheid (bijv. door oorlog, overstromingen, droogte etc. of persoonlijk door hoge leeftijd, culturele financiële verplichtingen etc.)

 

Dia 6:   Hulpbronnen anders dan inkomen (Chambers, 1983)

 

Hulpbronnen behalve inkomen:

-          persoonlijke hulpbronnen zoals capaciteit voor arbeid, vaardigheden, goede gezondheid (nodig voor verwerven van inkomen bijv.)

-          natuurlijke hulpbronnen zoals land (toegang tot land of het bezit van vee etc. Is in rurale gebieden essentieel voor inkomensverwerving)

-          fysieke hulpbronnen zoals toegang tot infrastructuur (wegen, ziekenhuizen en scholen)

-          financiële hulpbronnen zoals spaartegoeden of toegang tot krediet

-          sociale hulpbronnen zoals netwerken, contacten, toegang tot informatie en politieke invloed over hulpbronnen.

(Chambers 1983)

 

 

3          Armoede en gezondheid

 

Armoede is zowel oorzaak als gevolg van gezondheidsproblemen. Mensen onder de armoedegrens zijn vaker ziek en leven minder lang, terwijl omgekeerd ziekte mensen in armoede kan laten vervallen.

 

Dia 7:   Meest voorkomende doodsoorzaken

 

In het “World Health Report” van de WHO werd in 1995 al gesteld dat armoede de nummer-één-oorzaak van ziekte in de wereld is (WHO, 1995). De meest voorname doodsoorzaken in de wereld zijn geassocieerd met gebrek aan inkomen, schoon water, voedsel en toegang tot gezondheidszorg; alle karakteristiek voor de arme landen en gemeenschappen in de wereld. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn:

·         infectieziekten (bijv. HIV/Aids);

·         parasitaire ziekten (bijv. malaria);

·         respiratoire ziekten (bijv. tuberculose);

·         problemen bij bevallingen.

Deze ziekten zijn vaak gerelateerd aan ondervoeding. Kinderen behoren tot de meest kwetsbare groepen.

 

Dia 8:   Kindersterfte en GDP per capita

 

Dia 9:   Levensverwachting en GDP per capita

 

Deze dia’s geven weer dat een stijgend inkomen per huishouden samenhangt met een lagere kindersterfte en een hogere levensverwachting (WHO, 2002 en UNDP, 2002). Deze relatie is ook zichtbaar in de cijfers afkomstig uit het World Health Report van 2003. Volgens dit rapport stierven er in 2002 ongeveer 57 miljoen mensen, waarvan 10.5 miljoen (20%) kinderen onder de vijf jaar. Deze kindersterfte vond voor 98% plaats in ontwikkelingslanden. Het percentage sterftegevallen boven de 70 jaar is in ontwikkelde landen 60% tegen 30% in ontwikkelingslanden (WHO, 2003).

 

Dia 10: Levensverwachting bij geboorte tussen 1955 en 2002 voor ontwikkelde- en ontwikkelingslanden

 

Dia 11: Leeftijdsopbouw van mondiale mortaliteit voor ontwikkelde- en ontwikkelingslanden, 2002

 

Er is een groot contrast te zien tussen de zogenaamde ‘low-mortality developing countries’ zoals China (een zesde van de wereldbevolking) met een sterker stijgende levensverwachting en de ‘high-mortality developing countries’ zoals Afrika (een tiende van de wereldbevolking). De kindersterfte (< 5 jaar) in China is minder dan 10% vergeleken met 40% in Afrika. Achtenveertig procent van de sterfte in China vindt plaats bij personen ouder dan 70, tegenover 10% in Afrika. Dit geeft een het grote verschil weer in de gezondheidscondities in de diverse ontwikkelingslanden.

 

Het grote verschil in gemiddelde sterfte tussen ontwikkelde en ontwikkelingslanden is door de jaren heen steeds kleiner geworden. Het is echter goed te beseffen dat dit gedeeltelijk veroorzaakt is door een groeiende rijke elite in de ontwikkelingslanden.

 

Mortaliteit en levensverwachting zijn slechts enkele maatstaven voor gezondheid. Zij geven geen indicatie voor niet-fatale ziekten die grote impact op de geestelijke of fysieke gezondheid kunnen hebben. Om iets te zeggen over de schade of last van een ziekte wordt gebruik gemaakt van DALY’s: Disability-Adjusted Life Years. Deze combineren de jaren die verloren gaan door sterfte met de verloren gegane jaren door invaliditeit. Een DALY kan worden opgevat als een verloren gegaan gezond jaar. Als referentie wordt een gezonde bevolking genomen met een hoge levensverwachting.

 

Dia 12: Opbouw van DALY’s per ziekte-oorzaak en regio, 1998 (WHO, 2003)

 

Een belangrijke conclusie uit deze dia is dat infectieziekten met name in de ontwikkelingslanden voorkomen. In de rijkere landen komen vooral niet-overdraagbare aandoeningen voor.

 

Dia 13: Opbouw van ziektelast (DALY’s) per leeftijdsgroep en regio, 2002 (WHO, 2003)

Uit deze dia blijkt dat 36% van alle verloren gezonde levensjaren in 2002 plaats vond bij kinderen jonger dan 15 jaar waarvan 90% bij kinderen jonger dan 5 jaar. Bijna 50% van de sterfte vond plaats bij volwassenen tussen 15 en 59 jaar. Vooral in ontwikkelingslanden blijft de gezondheid van kinderen een belangrijk probleem: de kindersterfte vindt vooral in deze landen plaats. 

 

Dia 14: Tien voornaamste ziekte-oorzaken van DALY’s bij volwassenen, 2002 (WHO, 2003)

 

Ook hier is een verband te zien tussen de leeftijd en de oorzaak van ziekte en dood. In het algemeen wordt de sterfte bij ouderen minder veroorzaakt door infectieziekten vergeleken met de jongere volwassenen.

 

Dia 15: Cyclus armoede en gezondheid van Wagstaff (Wagstaff, 2002)

 

De cyclus van armoede en gezondheid wordt weergegeven door Wagstaff in deze dia (Wagstaff, 2002). Gezondheid en armoede hangen nauw met elkaar samen. Armen hebben vaak geen toegang tot schoon drinkwater, volwaardige voeding en goede huisvesting. Dit levert grote gezondheidsrisico’s, terwijl gezondheid een voorwaarde is om uit hun situatie van armoede te kunnen ontsnappen. Gezond zijn is nodig om te kunnen werken, sociaal weerbaar te zijn en om gezonde kinderen te krijgen. In het kader van armoedebestrijding en ontwikkeling is aandacht voor gezondheid dus heel belangrijk.

 

Voorbeeld: HIV/Aids en armoede

 

Als voorbeeld kan gekeken worden naar hoe HIV/Aids en armoede samenhangen.

 

Dia 16: Hoe hangen HIV/Aids en armoede samen?

 

Dia 17: Samenhang HIV/Aids en armoede (WHO, 2003)

 

Mogelijke antwoorden:

·         Inkomensarmoede vergroot het risico op infectie, bijv. door slechtere toegang tot preventie, gezondheidsvoorzieningen, informatie (ook door minder opleiding), etc. Armoede veroorzaakt prostitutie: seksuele diensten in ruil voor levensonderhoud, school, eigen bijdragen, gezond drinkwater en voedsel etc., waardoor mensen sneller geïnfecteerd raken. Door migratie (als gevolg van armoede) verspreidt de ziekte zich snel.

·         Andersom: Aids leidt tot armoede en verlies van welvaart. Door ziekte is geen of verminderde arbeid mogelijk. Door sterfte valt het arbeidsproductieve deel van het huishouden weg: vaak blijven ouderen en kleine kinderen achter. Begrafenissen en verzorging van zieken en wezen zijn grote kostenposten. Door minder inkomen wordt gezondheidszorg nog onbereikbaarder en de behandeling van Aids en eventuele andere ziekten nog moeilijker. Door een slechtere voedings- en gezondheidstoestand zal infectie en daarmee andere ziekten eerder optreden.

·         Voor bedrijven betekent Aids onder werknemers eveneens een grote financiële belasting door afwezigheid en lagere productiviteit van werknemers, de kosten van behandeling, uitkeringen aan gezinnen van slachtoffers, pensioenen, het wegvallen van geschoold personeel, etc.

·         Op landelijk niveau kan Aids de volgende effecten hebben: daling van het BNP, stagnatie van de economische groei, lagere belastingopbrengsten, verlies van menselijk kapitaal, etc.

 

Consequenties voor gezondheidsbeleid

De complexiteit van het probleem vraagt om een geïntegreerde benadering. Om oorzaken en gevolgen aan te pakken zou HIV/Aids preventie en – bestrijding ingebed moeten worden in andere sectoren. Het ziekte/gezondheidsprobleem is slechts ten dele te beïnvloeden door een puur medische aanpak. Er is meer aandacht nodig voor de diverse determinanten die een rol spelen bij het ontstaan en de verspreiding van HIV/Aids. Juist bij Aids is de samenhang met armoedebestrijding duidelijk zichtbaar, vooral in Afrika, zodat dit een belangrijke rol in de aanpak zou moeten hebben. Aanpassingsmechanismen in tijden van voedselschaarste worden slechter waardoor Aids-patiënten sneller ziek worden terwijl de voeding verslechtert. Hierdoor worden hongersnoden door Aids versterkt.

 

 

4          Bestrijding armoede en ziekte

 

Dia 18: Aanpak armoede en ziekte (Sen, 1999)

 

Bij de bestrijding van armoede en aan armoede gerelateerde ziekten is een geïntegreerde aanpak nodig:

·         goed onderwijs; uit onderzoek blijkt bijv. dat het percentage geschoolde vrouwen positief samen hangt met betere gezondheidsresultaten. Vrouwen met meer opleiding hebben een hoger inkomen, ze begrijpen de gezondheidsvoorlichting beter en eisen betere gezondheidszorg;

·         betrokken overheid; de overheid moet investeren in goede gezondheidszorg, sociale zekerheid en onderwijs;

·         grotere deelname van publiek in het politieke leven; hierdoor staan overheden meer open voor de behoeften van armen en kwetsbare groepen.

Ziekte en gezondheid zijn dus slechts voor een klein deel te beïnvloeden met een medische aanpak. Er is ook meer aandacht nodig voor andere gezondheidsdeterminanten en de samenhang met bestrijding van armoede.

 

Onderzoek wijst uit dat mensen in Nederland met een hoge opleiding en een hoog inkomen twaalf jaar minder ziek zijn en drie tot vijf jaar langer leven dan mensen met een minimuminkomen. Het is onrechtvaardig dat ziek of gezond zijn zo sterk afhangt van iemands sociaal-economische status (opleiding, arbeid, inkomen, woonomgeving). De relatie kan ook omgekeerd liggen: een slechte gezondheid of handicap kan leiden tot een lage economische status. Dergelijke sociaal-economische gezondheidsverschillen zouden bestreden moeten worden. (www.sjakuus.nl)

 

Optimale gezondheid is een universeel mensenrecht. Het recht op optimale gezondheid is onder andere vastgelegd in de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Dat betekent dat overal ter wereld voorwaarden aanwezig moeten zijn voor een gezond en productief leven, zoals betaalbare zorg en goede voeding. Helaas merken we in de praktijk er weinig van. Uit deze les blijkt dat veel mannen, vrouwen en kinderen in ontwikkelingslanden dagelijks onnodige gezondheidsrisico’s lopen. En als ze ziek worden, kunnen ze geen beroep doen op goede zorg.

 

Rol overheid

 

Dia 19: Wat is de rol van de overheid? (Gerald Bloom en Henry Lucas, 2000).

 

Mogelijke antwoorden:

·         versterken van de publieke gezondheidszorg;

·         zorgen voor toegang tot schoon drinkwater, goede afvalverwerking etc.;

·         ontwikkelen van programma’s om blootstelling aan belangrijke infectieziekten als HIV/Aids, malaria en TB te verminderen;

·         versterken van de regulatie van gezondheidswerkers en medicijnen;

·         informeren/scholen van mensen zodat zij hun ziektes effectief kunnen bestrijden en beter gebruik kunnen maken van de aanwezige gezondheidszorg.

(Gerald Bloom en Henry Lucas, 2000).

 

“Overheden hebben een verantwoordelijkheid voor de gezondheid van hun volk en zij zouden daarom adequate gezondheids- en sociale voorzieningen moeten leveren”, volgens de verklaring van Alma-Ata op een internationale conferentie over Primary Health Care in 1978.

Naar deze verklaring wordt verwezen in het Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele mensenrechten. In dit verdrag staat in artikel 12 opgenomen het ‘recht op gezondheid’. In het general comment nummer 14, behorende bij artikel 12, wordt verwezen naar de verklaring van Alma Ata (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf).

 

In de verwezenlijking van deze verantwoordelijkheid kan de overheid op diverse manieren een rol spelen. Belangrijk is het versterken van de publieke gezondheidszorg en het realiseren van toegang tot schoon drinkwater, goede afvalverwerking etc. Overheden kunnen verder programma’s stimuleren voor de bestrijding van ziekten als HIV/Aids, malaria en TB. Een andere rol ligt in de regulering van gezondheidswerkers en geneesmiddelen. Ook preventie door bewustmaking en informeren van de bevolking is belangrijk voor een effectievere bestrijding en gebruikmaking van de aanwezige gezondheidszorg.

 

Bezuinigingen door de overheid kan grote invloed hebben op de gezondheidszorg. Door de economische crisis en bezuinigingen is de bestaande gezondheidszorg erg verslechterd en daar zijn de armen het grootste slachtoffer van. Hierdoor kan bijvoorbeeld de situatie ontstaan dat de werkzame artsen  slechter zijn opgeleid. Goed opgeleide artsen verlaten hun land of verkiezen te werken in privé-klinieken en medicijnen zijn zonder recept verkrijgbaar. Soms ontbreken hiervoor controles of regels. Het gevolg kan zijn dat mensen niet weten naar welke dokter ze kunnen gaan om hun ziekte zo efficiënt en effectief mogelijk te laten behandelen. Veel nationale strategieën om de gezondheidszorg te ontwikkelen houden geen rekening met deze ontwikkeling. De overheid zou niet alleen geld investeren in de gezondheidszorg, ze moeten ook investeren in de kwaliteit van de gezondheidszorg.

 

Ook is eerder de samenhang aangegeven van gezondheidszorg met andere sectoren, bijvoorbeeld met als doel armoede te bestrijden. De overheid, als verantwoordelijke voor de gezondheid van haar burgers, zou hierin de drijvende kracht moeten zijn.

 

(Gerald Bloom en Henry Lucas, 2000).